医院的医保管理怎么做才好？来看优秀案例！

《中共中央 国务院关于深化医疗保障改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》均为医院高质量发展和合理合规使用医保基金指明了方向，南京大学医学院附属鼓楼医院（以下称南京鼓楼医院）深入贯彻落实国家文件精神，通过加强组织领导、明确规范职责、提升医疗服务质量等举措，加强自身医保基金使用监管，提升医保基金使用功效。

管理举措

首先，加强组织领导，更高层次统筹开展医保管理。一是充分发挥党建引领作用，统筹推进医保管理工作。医院党委成立医院医保及医疗价格工作领导小组（以下称领导小组），负责对全院医保及医疗服务价格工作的全面领导。按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和当地的相关文件要求，依据省、市卫生健康委和医保局决策部署，制定医保及医疗价格工作规范；制定审核医院医保及医疗价格新技术项目立项申请和收费管理制度；审议医保及医疗价格重大问题，制定执行方案；定期召开领导小组工作会议，监督、指导领导小组办公室履行职责。领导小组将党的领导贯穿于医院医保和医疗价格管理工作全过程，将反欺诈反骗保专项治理、规范医疗服务收费管理、医保DRG付费管理工作、医疗新技术收费申报管理办法、国家谈判药落地管理等医保工作纳入党委专题会进行研究，通过专题研究设定工作目标和完成情况，由党政办公室督查科室按时间节点跟踪工作进展、执行情况，确保工作目标完成。

二是建立健全医保工作联动机制，强化医保基金规范及使用管理。医院成立了医保及医疗服务价格管理工作组（以下称工作组），统筹管理和协调医疗收费相关工作。工作组由医保办牵头，医务、质管、护理、信息、行风、纪委、大内科办公室、大外科办公室等部门参加，形成与临床充分协同且高效的MDT（即多学科诊疗模式）模式，促使医保基金合规合理使用。医院在全领域、全流程按规则和要求建立单病种付费、DRG付费多部门联席会议，坚持每周一次工作例会制度，从揭示问题、难点分析，到解决方案、联动落实，形成会议纪要制度、阶段进度问询制度、阶段性节点考核、科室经办和部门负责人双重责任制度和目标完成汇报制度。

三是加强医保政策培训与宣传，提升全院参与医保管理意识。围绕各项医保政策，南京鼓楼医院一方面建立定期培训与沟通机制，医保办每周至少两次下到病区与临床专科就各项医保政策进行沟通及培训；另一方面，医院医保办还通过医生工作站、院内知识平台、医保联络员工作群、微信公众号、官方网站、院周会等渠道，广泛宣传医保政策。通过线上线下结合形式，及时了解并解决临床存在的医保和医疗规范收费相关问题。2021年，医院重点开展了医保医疗机构协议管理、医保基金使用监管条例、医保基金使用负面清单、医保医师管理办法、医保医师管理系统记分规范解读、国谈药“双通道”落地、DRG付费改革等不同主题的十余场大型专题培训及宣传活动。同时开展医保和医疗服务收费政策等培训和指导活动共计74场次，1228人次参加培训。医院还以临床反馈问题为导向，深入麻醉手术科、消化内科等136个临床亚专科，进行“一对一”的指导和数据指标剖析。

其次，明确相关规范与职责，以更强手段监管医保基金使用行为。一是开展“规范收费打击欺诈骗保”专项治理行动，全天候管理医保基金使用情况。围绕国家、省、市医保局及卫生健康部门关于反欺诈骗保、合理合规使用医保基金的相关要求，医院召开“源头治理、规范收费”专题推进会议，强化收费内涵管理，规范医疗业务和医疗收费行为。成立规范收费反骗保反欺诈专项治理工作领导小组，由医保办牵头管理，负责制定相关工作职责，分解各职能部门任务，强化自查整改，推动常态化管理。各职能部门在领导小组的统一安排下，分工负责、密切协作，根据自查重点逐项梳理，查堵漏洞，规范收费行为。

二是对全院医疗价格收费行为开展自查与整改。对照2021年《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（20210519）公示版》和《南京医疗保障基金使用负面清单》第一期、第二期、第三期征求意见稿，医院主动与临床专家、护理学带头人等专业人员对清单进行临床认证，在向省、市医保局陈述认证结果的同时，牵头对全院医疗价格收费行为开展自查与整改，医保、医务、护理、临床、信息等部门集体逐一对照负面清单规则要求，厘清哪些信息技术可控、哪些医疗行为需制度规范、哪些问题需综合治理等，实现分工负责、综合管理与医疗行风建设整体推进。

对正在执行的部分医疗服务项目收费，有项目因计价单位设置不统一而难以管理控制，医疗机构执行中容易发生非主观意识的不合理收费行为。例如，“氧气吸入”物价编码“120300001”，计价单位“小时”、单价4元，说明“每天不超过65元”；“氧气吸入”物价编码“120300001-a”，计价单位“日”、单价65元，说明“持续吸氧”。这就出现了既有按“日”也存在按“小时”计费氧气吸入情况，不同科室的计费方式容易出现超收费上限行为。为便于临床操作，减少收费科室累计超费及手工退费等问题，医院取消按“日”计费氧气吸入，保留按“小时”计费氧气吸入，同时按照每天不超过65元折算按“小时”计费价格，在后续转科“持续吸氧”计费时进行系统提示，并对超过65元以上的费用采取系统不予计费规则管理。

三是借助信息技术手段提升医保基金监管水平。信息技术赋能是提高医院医保管理水平的重要支撑。医院医保办借助信息系统管理手段，牵头研发了病种费用数据可视化实时控制系统、医保超量用药阻隔系统、医保适应症用药提示系统、慢病病种收费模块化系统、医保规则控制系统等，全面提升医保管理水平。其中，病种费用数据可视化实时控制系统上线后，实现了医院单病种费用管理由医院向临床医生自我管理的转变；医保超量用药阻隔系统上线后，对医院互联网处方管理及线下同专科不同医生、不同专科不同医生来说，真正实现了从剂量到用药时间长度不同诊区的年度持续跟踪管理；慢病病种收费模块化系统的上线实现了门诊慢病从认证、路径诊疗、检查、用药、基金使用的闭环责任管理；医保规则控制系统的上线则完善了合理收费与合理诊疗规范化管理。

2021年，医保办联合医务处、护理部、信息管理处、门诊部等部门定期召开例会，持续研究和推进医保规则控制系统研发，截至2022年3月，医院共通过医保规则262条，其中，已通过信息系统控制71条，关闭使用收费医嘱库等方式处理15条。借助信息技术，医院将人工审核管理转化为信息系统智能审核，将医保管理流程集中在事前和事中监控和防范，结合事后持续追踪，进行闭环管理，提升了医院的综合管理效能，维护医保基金安全。

最后，提升医疗服务价值，更高质量使用医保基金。一是医保办负责全院日常医疗服务价格管理工作。依照药品和耗材零加成政策，落实药品耗材阳光平台采购和带量采购工作，按照市级文件要求及时进行药品和耗材价格动态调整与目录库维护。在做好日常价格收费管理的同时，医保办在全院征询和调研临床科室收费诉求，向相关部门争取医疗服务项目及医疗价格调整。为控制医药费用总量，医保办逐月将各病区病种均费及费用结构推送给各临床，每季度进行各病区分析点评，由院党委组织，各职能部门、临床科主任现场听取分析与点评，科室主任可以现场提出问题，并要求科室针对点评的问题在科务会上进行讨论，提出整改办法，通过提供优质、经济的医疗服务实现医疗服务的价值补偿。

2021年，医院完成新医疗收费项目成本测算并向上级卫生健康和医保部门申报91项；向省、市卫生健康及省、市医保部门申报“重睑成形术”等280项医疗项目收费调价，组织开展床位费、诊察费调研，并分别撰写建议调价的专项报告报上级主管部门。医院还组织开展了4次复杂型临床诊疗类服务价格项目遴选工作，2021年全年总计选出336项次临床诊疗类服务价格，并提出调价的合理化建议。

二是深入推进支付方式改革，逐步向急危重难治疾病救治方向发展。2022年1月1日起，南京市正式开始实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费模式。在此背景下，依据《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，医院创新中医分组，共制定967组DRG细分组。2021年，医院开展了5场DRG专题研究会议、9场专题培训。2021年12月至2022年3月，医院定期开展DRG工作例会，各临床专科内部每周开展病例入组情况与诊断标准化、治疗方式优化、病例书写规范化等沙龙讨论活动，围绕各亚专科定位与学科发展方向、医疗服务标准化管理和质量控制等，改进和完善医疗服务流程，提升日间手术、日间治疗的诊疗覆盖范围和手术等级，按照病因、病程进展、治疗指南与规范对不合理费用进行分析，以循证医学为支撑，梳理疾病诊疗从入院到出院间的检查、治疗、用药所有环节，落实标准化诊疗和临床路径管理，提升医疗服务效率和医保基金使用效益。

三是院科效能考核追求品质与数量同步提升。在对临床专科内部开展常态化低倍率组费用、正常倍率组费用、高倍率组费用、未入组（空白组、灰码组）等每个组别病例进行讨论的同时，医院按做得实、编得准、传得全、效率高、病人满意度高等多维度指标，及多层次分析技术难度、成本和时间消耗、中低风险死亡率、病例出院数投入与产出指标、集采与国谈因素指标、医疗服务项目提价与医保稽查规则变化等多变量指标、质控指标、效率效益比指标的获得性进行比较。医保办在考核临床专科时主要处理好“绝对”与“相对”的关系，制定相应的考核指标；处理好“运行”与“运营”的关系，不唯经济指标而侧重综合平衡为原则；处理好“职能处室”与“临床科室”的关系，提高相互站位的参与度，各自完善经济运行的关键指数管理；处理好“点”与“面”的关系，做好精准分析与综合因素研究性思考与管理；处理好“医保”与“国考”考核关系，用发展的眼光开展经济运行分析；处理好“量”与“质”的关系，提升医疗效率，控制不合理的医疗资源消耗，提升医疗收入占比。

管理成效

一是医疗服务效率提升。2021年，医院实现了医保患者门诊和住院收治“两升一降”。其中，医保门诊共收治342.28万人次，同比增长21.71%；医保门诊医疗收入同比增长18.22%；医保门诊收治均次费用325.32元，较2020年降低2.79%。医保住院共收治11.1万人次，同比增长25.54%；医保住院收入同比增长18.05%；医保患者住院收治均次费用较2020年降低6.26%。

二是学科高质量发展。医院连续两年在国家公立医院绩效考核中保持全国前列，省内排名第一，CMI（即病例组合指数）指标在两年国考全国排名中分别位列第八名和第七名。2021年，医院作为江苏省唯一一家医院，入选国家公立医院14所高质量发展试点单位。

三是守护医保基金责任意识增强。通过各职能部门每月持续性制度化的月基础考核、通知临床限期整改、科主任年度目标责任书签约考核等，医务人员日常诊疗行为进一步规范，医生自我管理和自我约束观念进一步增强，全链条管理进一步细化，全院医护人员作为医保基金“守门人”的责任感进一步加强。

四是区域影响力提升。医院充分发挥自身优势，帮扶基层和社区医院，被帮扶医院从二级医院升至三级医院。针对周边医院，医院实行科室直接派人“点对点”帮扶和院间整体协议帮扶，提升了被帮扶医院的诊疗能力和技术水平，实现了一、二、三级医院与三甲医院专科、病区之间的疾病上下游分级诊疗。医院护理团队还对众多社区医院进行安宁疗护技能培训和疾病终末期的人文关怀照护，将人文医学与社会影响、社会效益相结合，在周边省份的影响力逐渐提升。医院异地就医使用医保基金的质量、出院病人数量，医院患者满意度与综合评比均名列全省前列，医保基金历年给付率均为100%。

专家点评

北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系副研究员 崔涛

近些年来，“三医联动”改革同步推进，医保改革作为其中的重要环节发挥了重要作用。随着医保支付方式改革的探索和试点工作的逐步推进，医院、医生面临着更大的改革推力，为适应医保支付方式的变化，长期以来其所适应的项目付费方式下的医疗行为和习惯将发生巨大改变。在此过程中，医院医保办发挥着连接医院和医保部门的桥梁作用，也发挥着医院内连接管理与业务部门的桥梁作用。发挥其作用，对医院、医生尽快调整医疗行为以适应新的医疗保险支付方式、保证医院医疗服务收入稳定和增长至关重要。

医保部门掌管着13.6亿参保人的治病钱和救命钱，医保基金的收缴和支出需要精打细算，才能发挥最大功效。为避免医保基金的不合理使用和恶意欺诈骗保，医保部门加大了基金监管及对恶意欺诈骗保行为的打击力度，给相关医院、医生一定的震慑，但要从根本上杜绝此类事件的发生依旧有一定的难度。医院内部相应管理措施的建立和严格执行，可以较好地防止医院、医生发生医保基金违规使用或骗保，这是医保基金监管的前置措施、重要手段和必要途径，在此过程中，医院医保办的作用不容小觑。

案例医院以凝聚全员共识、建立院内大医保管理格局为抓手，通过强化领导、加强规则规范管理等手段，不断提升医院的医疗价值，发挥医保基金使用的最大效能。通过医保工作联动机制，对医保相关政策信息、改革要点、执行方案、制度推进等进行广泛宣传、培训和沟通，促使广大医务人员理解并落实相关医保政策；从“源头治理、规范收费”，强化收费内涵管理，规范医疗业务和医疗收费行为；通过向急危重难治疾病救治方向发展，体现医院的医疗价值。在全院上下的共同努力下，该院在连续几年的“公立医院国考”中，都是本省的翘楚，全国范围内也一直位居前列，成效显著，值得借鉴。

在国家医药卫生体制改革不断深化的进程中，公立医院管理体制改革和医保支付方式改革都在改变医院生存发展的外部环境，医院内部管理机制改革、运营方式改变是医院高质量发展的内在因素，需格外关注。各医院均应加强组织领导，加强各部门之间的联动，形成医保管理合力，医保办作为医院未来发展的重要支撑，尤其需充分发挥医保政策宣传、引导等作用，促进医院内部管理机制改革、运营方式改变，助力医院适应外部环境的变化，最终实现高质量发展。（ZGYB-2022.09）

原标题：南京鼓楼医院——加大内部医保监管  提升基金使用功效

作者 | 张庆红 徐文雅 南京鼓楼医院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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