探讨 | DRG/DIP下病种风险系数评价模型构建

DRG/DIP支付制度改革紧锣密鼓，CMI作为反映技术难度和风险程度的一个重要指标备受关注，但是由于计算主要依据是医疗费用，不能全面真实反映病种疑难风险程度，构建病种风险系数评价模型，对于DRG/DIP支付改革及医院内部管理都具有重要的意义和作用。

1、DRG/DIP下CMI值计算公式

（1）DRG下CMI值计算

病例组合指数（CMI值）是衡量医疗服务技术难度的重要指标，CMI值越高表明医院治疗病例的技术难度越高。CMI值计算的基础是权重（RW），DRG 相对权重（RW）是对每一个 DRG 依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该 DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度，DRG 权重是反映不同 DRG 组资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。具体计算公式如下：

某DRG权重=该DRG中病例的例均费用/全部病例的例均费用

CMI=∑所有DRG总权重数/全部病例数

（2）DIP下CMI值计算

病种分值（RW）反映疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度，是依据全样本数据病例平均医药费用测算，是反映不同病种组合资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病种的资源消耗越高，反之则越低。

某DIP分值（RW）=某病种组合平均医药费用/全部病例平均医药费用

CMI=∑所有DIP总分值数/全部病例数

从CMI值计算公式可以看出，主要依据是基于医疗费用，通过资源消耗多少作为评价病种疑难风险程度，不能完全真实反映病种疑难风险程度。

2、CMI的内涵及应用

在国际上，CMI归属为医疗服务效率维度，主要用于评价医院及科室的资源消耗强度及复杂程度，一方面为政府医保支付提供依据，另一方面推动医院及科室优化结构效率、加强成本管理。

在我国，CMI属于医疗服务能力维度，反映收治疾病的疑难复杂程度及医疗服务整体技术难度。

CMI值由于被广泛用于公立医院绩效考核、医院等级评审、医保DRG/DIP支付、高质量发展评价等，更加引起人们的高度关注。

从CMI值计算公式可以看出，病种医疗费用的高低，仅仅是病种资源消耗多少的一个指标，而且按照费用法计算的CMI也存在天然缺陷，例如医疗技术收费价格偏低、过度检查、药品耗材价格虚高等因素，主要是医院不能提供真实的病种成本资料，很难体现医疗服务价值。由于疾病的复杂性，单一按照费用计算的CMI值，来评价病种的疑难危急重风险程度是不全面的，也很难让医院和医生认同度提升。

3、病种风险系数评价模型构建

如何弥补单一CMI值作为评价病种疑难危急重风险程度的不足，笔者在长期医院运营成本绩效管理咨询及信息化建设中，较早探索出病种风险指数，主要基于病案首页资料，探讨构建病种风险因子评价模型，基本思路如下。

（1）病种风险系数评价因素

病种风险评价因素包括患者性别、年龄、入院途径、住院天数、主要诊断、其他诊断、手术级别、麻醉方式、呼吸机使用时间、颅脑损伤患者昏迷时间、输血、重症监护病房类型（CCU、NICU、ECU、SICU、PICU、RICU、ICU（综合）、其他）时间、护理级别天数、离院方式以及医疗费用情况等。

（2）病种风险系数评价

病种风险因素点数评价，采取回归分析法、专家访谈法与问卷调研法等，构建DRG/DIP病组（种）标化系数。

病种风险系数=∑各病种风险因素点数/全部病种次均风险因素点数（最低标准病种风险点数）

性别点数=性别点数

年龄点数=新生儿、儿童、成年人、老年人、高龄分别计算点数

入院途径点数=急诊、门诊、其他医疗机构转入、其他分别计算点数

住院天数（护理级别）点数=按照护理级别分别计算点数

主要诊断点数=按照主要诊断计算点数

其他诊断点数=分别计算点数

手术级别点数=按照收1-4级手术计算点数

麻醉方式点数=按照麻醉方式计算点数

呼吸机使用时间点数=按照时间计算点数

颅脑损伤患者昏迷时间=按照昏迷时间计算点数

输血点数=按照输血量计算点数

重症监护病房类型（CCU、NICU、ECU、SICU、PICU、RICU、ICU（综合）、其他）时间点数=按照时间计算点数

离院方式点数=按照离院方式计算点数

死亡率点数=按照死亡率计算点数

医疗费用点数=按照医疗服务项目费用、医技检查费用、药品费用、耗材费用计算点数。

（3）DRG/DIP病组（种）风险系数

DRG/DIP病组（种）风险系数=∑各DRG/DIP病组（种）风险系数总数/该DRG/DIP病组（种）次均风险系数

（4）病种风险系数变异调整修正

按照DRG/DIP病种风险系数评价模型，测算医院实际DRG/DIP病组（种）风险系数，进行变异度分析。

4、病种风险系数

病种风险系数，不仅仅可以作为CMI值和绩效国考及等级评审的补充，还可以作为医保DRG/DIP支付的参考依据，让支付更加合理，更加体现尊重医疗价值属性。

总之，面对CMI值高低影响到绩效国考“成绩”和医保付费的“票子”，影响到医院等级评审和高质量发展评价的“面子”，建立和完善病种风险系数评价机制，弥补单一使用CMI值评价的不足，提高医院和医师的认同度，真正体现医疗价值属性。

原标题：秦永方：DRG/DIP下病种风险系数评价模型构建探讨

来源 | 秦永方医疗卫生财务会计经济研究

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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