DRG/DIP改革下，医院绩效管理应这样展开

按照项目“后付费”模式下，医保部门实行医保总额预算管理，把医保基金预算“分给各家医院”，再通过“次均住院费用”等考核，各家医院只要不超过各自的医保预算“蛋糕”就可以获得医保支付，此种付费模式下，医院运营绩效管理以“粗放式发展模式”为导向。按照DRG/DIP“预付费”模式下，医保部门实行区域预算总额管理，不再明确各家医院的医保总额预算，是通过对出院病种权重/分值标化处理，参考区域总额预算测算费率/点值，结合各家医院的DRG/DIP总权重/总分值及机构系数，给医院支付结算，此种付费模式下，医院运营绩效管理，必须向“精益化内涵高质量发展”模式转型。

一、项目“后付费”模式分析

（一） 项目“后付费”医保支付模式分析

1、区域住院医保总额预算管理

域内住院医保总额预算=∑域内各家医疗机构住院医保总预算+∑外地就医住院预算+预留住院医保风险金预算

域内各家医疗机构住院医保总预算=域内上年住院医保基金预算（1±@%）

域内各家医疗机构住院医保结算费用=∑所有医保住院患者总实际医疗费用（药品费用+收费耗材费用+医技检查费用+医疗服务项目费用）-∑所有医保住院患者自付（自费+自付）

通过次均住院费用等指标绩效考核，与各家医保总额预算比较作为医保支付结算的依据，对于超过单体医院住院医保总额预算的，有的医保部门采取比例分担，有的医保部门不分担医院长期挂账等。

2、单体医疗机构的博弈

项目付费模式下，由于医保部门支付的主要参考依据，是各家医院历史实际住院医保的费用和次均费用水平考核，支付模式也是“粗放式”，医院在此模式下，管理主要也是基于“多买设备、多做项目、多看病、多收入”的导向，没有设备不做项目医保就不买单，更加担心下年的医保预算总额会缩小，都会尽可能的超过住院医保预算总额。

（二）项目“后付费”下医院运营绩效管理模式

1、收支结余（成本核算）提成模式

收支结余（成本核算）提成绩效公式=（医疗项目收入-成本费用）×绩效提取比例

从公式可以看出，一般情况下提取比例是医院统一制定，科室与医生要获得较好的绩效工资，对收入的驱动力作用越大，提取比例越大对科室增收激励作用越大。

2、项目点值模式

医疗项目点值（RBRVS）计算绩效公式=∑医疗项目数量×项目点值-成本费用

从公式可以看出，项目点值模式，纠偏了部分医疗项目价值不能体现，规避了与收入挂钩的政策风险，其激励的实质依然是多做项目才能多收入。

（三）项目“后付费”医生绩效分析

看同样的病，按照项目后付费和现有绩效核算模式，不同医生由于收费水平不同，得到的绩效就不同。

假如看同样的病种，三个医生由于项目多少不同，绩效差异情况

从此可以看出，与现有按项目后付费相适应，医院绩效方案激励导向多做项目多收入倾斜。

二、DRG/DIP“预付费”模式分析

（一）DRG/DIP“预付费”医保支付方式分析

1、DRG/DIP区域预算总额管理

DRG/DIP付费，是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各 医疗机构病例的总权重/分值计算费率/点值。医保部门基于分权重/分值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

2、DRG/DIP医院博弈

从项目付费的“分蛋糕”，到现在的按照DRG/DIP付费“抢蛋糕”，导入的是“内部人竞争控制原理”，把各家医院都变成竞争的主体。在总额预算一定的情况下，外转的患者越多，域内的总额预算就越少，外转的患者越少，能留在域内，域内的医保预算就越多，域内医疗机构与域外的医疗机构成为竞争关系。在域内总额预算一定的条件下，单体医院提供的服务多获得的医保额度就多，自然影响到其他医院的医保预算支付额度，域内的医疗机构也就成为相互竞争的对手。

（二）DRG/DIP“预付费”医院运营绩效管理模式“变革升级”

1、有效权重/分值激励

DRG/DIP权重/分值中包括药品和耗材权重/分值，因此，在医院精益绩效管理中，需要核算分析医疗和医技有效权重/分值，有效权重/分值，才能为医院带来有效的收入。所以，医院绩效要对不合理的药品和耗材权重/分值考核，实行“绩效置换”，加大医疗和医技有效权重/分值倾斜激励。

2、RW权重区间激励

RW是DRG/DIP付费的基础，由于对于低倍率和高倍率的病种付费不一样，因此，绩效要加大高权重的绩效激励，采取按照RW区间不同绩效激励也不同。

3、结余贡献激励

核算DRG/DIP成本与结余贡献，按照结余贡献度和结余贡献率区间，采取精准的激励措施，引导医务人员“开源控费降本提质增效”。

（三）DRG/DIP“预付费”医生绩效导向分析

在DRG/DIP付费模式下，相同病种次均费用2万元与1.5万元医生绩效评价（举例说明），按照DRG/DIP该病种医保结算1.7万元（含患者自费）。

1、次均费用2万元甲医生绩效评价

次均费用2万元甲医生绩效工资=医疗收入2万元-医疗成本1.5万元-医保结算差额3000元=2000元×20%=400元

对医院经济贡献为=2万元-1.5万元-3000元-400元=1600元

患者自费水平评价=2万元×25%=5000元

2、次均费用1.5万元乙医生绩效评价

次均费用1.5万元乙医生绩效工资=医疗收入1.5万元-医疗成本1.2万元+医保结算差额2000元=5000元×20%=1000元

对医院经济贡献为=1.5万元-1.2万元-+2000元-1000元=4000元

患者自费水平评价=1.5万元×25%=3750元

3、如何评价医生绩效？

与按照项目付费不同，对医院的绩效评价会出现较大的相悖。

三、DRG/DIP“预付费”下医院精益运营绩效管理配套改革

（一）开源增收

DRG/DIP基于“内部人竞争控制”机理，“开源”是硬道理，在区域现有的住院医保预算的“基金池”中，医院如何提高医院的服务能力，留住域外就医患者，是提高域内医保基金池的关键。各家医院如何获得较多的份额，是医院首先要考虑的。

（二）控费降本

与按照项目“后付费”不同而语，DRG/DIP与做项目多少没有多大关键，是按照病案首页的诊断及操作方式不同的分组作为付费方式，DRG/DIP权重/分值是基于区域平均费用的标化，视同给每个DRG/DIP设定了最高支付额，医院多做项目超过了支付额，医院就要付出的成本大所得收益差，医院合作做项目节省了费用，医院成本付出少收益大，而且患者自付水平低，医院竞争力强。所以，顺应DRG/DIP付费需要医院，从激励多做项目“收入成长”，向合理做项目“控费”转型。

在DRG/DIP付费水平一定的情况下，既要在保证医疗质量安全的前提下，医院要加强DRG/DIP成本核算工作，开展DRG/DIP结余贡献分析，寻求降低成本的途径和措施，通过降低各项成本消耗，获得较好的收益。

（三）提质增效

DRG/DIP是基于“价值买单”，高风险的病种权重/分值高，因此医院开展多维度分析，通过经济价值与临床价值（CMI）、社会价值、品牌价值和患者价值综合分析，确定医院及科室战略病种、优势病种、适宜病种和劣势病种，绩效实行精准激励，促进病种结构调整和学科建设能力提升，顺应DRG/DIP付费医改新时代。

DRG/DIP付费新时代，通过精益管理，推动医院从“增收”转向“增效”，提高员工的积极性，提升员工的待遇，实现医院的高质量可持续发展。

总之，随着DRG/DIP三年行动计划的落地推行，对医院必将带来重大的影响和冲击，特别是对医院精益运营绩效管理“挑战无比”，倒逼医院需要与时俱进，对现有的运营绩效管理模式“变革升级”，谁改谁受益，早改早受益，待到几年后都顺应了DRG/DIP支付，“红利”也就消失。

原标题：项目付费到DRG/DIP付费为何倒逼医院绩效升级

来源 | 秦永方医疗卫生财务会计经济研究

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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