取消医保不合理限制，直面百姓“急难愁盼”

近日，国家医保局印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》（以下简称《通知》），将重点排查医保在协议管理、预算管理、审核结算、考核评价、基金监管等方面是否存在不合理限制和要求，直接或间接导致医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中，产生不方便甚至损害参保人员利益的行为。

接受记者采访的专家认为，《通知》聚焦百姓关切，通过三个阶段，全面深入系统地排查问题，及时取消实际操作中医保不合理限制，这是医保系统上下结合、刀刃向内的一场自我革命。

直面百姓“急难愁盼”

此次排查重点聚焦群众最关心的五个方面、三大类问题。

一是住院医疗服务方面是否存在医保对医疗机构的总额控制不规范，存在对患者住院天数做具体的限制等，从而导致推诿病人。

二是门诊医疗服务方面是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限，导致医疗机构不能或不便于开具长期处方。

三是医保考核管理中是否存在医保部门直接搬运有关部门的管理指标。比如，对患者的住院、门诊次均费用、药占比等作一些不合理的规定。

按照《通知》部署，医保整个排查工作分三个阶段，并对整改提出了具体的要求。一要找准问题。通过座谈、走访、信访、舆情监测、监管等多种渠道形成问题清单。二要精准分析问题症结所在。三要有针对性地逐一解决问题。

国务院发展研究中心公共管理与人力资源研究所研究员、研究室主任冯文猛对记者表示，此前医保也作过类似的排查和整改，但此次更加全面系统深入，明确以问题为导向，针对突出问题在全国范围内进行集中整改，并提出整改的具体方案、措施和时间表。

“医保资金是百姓的救命钱，要把资金用在百姓的真正需求上。”冯文猛说，近些年也存在医保资金使用和管理不当等问题。此次整改，聚焦突出问题，效果会更加明显，有助于医保资金转向正常使用状态。

北京药盾公益基金理事解奕炯对记者表示，近年来，按照党中央、国务院的要求，医保系统改革取得了不少成就，但仍有一些医疗机构以医保总额不足、医保规定住院和开药天数等限制为由，存在推诿和拒收参保患者、拒绝为符合条件的慢性病患者开必要的处方等情况，直接影响了参保群众的切身利益。此次排查和整改，针对群众最关心、最直接、最现实的利益问题而展开，体现了职能部门人民至上的理念。

持续发力医保多层次筹资和资金高效使用

如何让医保资金发挥更大作用，让医疗服务更加均衡和可及，让百姓能够就近、便捷、充分就医，是关切民生的重要举措之一。

近些年，医保改革取得了很大成就。一方面，建起了全球最大的医保网络，医保覆盖13.6亿人群，覆盖率在95%以上。另一方面，医保体系和制度更趋完善，医保资金使用更加有效，破解百姓看病难看病贵等方面均有突破性进展，并把高血压、糖尿病等常见病多发病纳入门诊报销范围。

此外，医保支付和结算方式有了很大提升，跨区域就医结算在逐步扩大，报销流程更加简便，保障范围更合理，保障水平更充分，更加贴近百姓需求。

冯文猛表示，近些年医保围绕以上几个方面在持续发力，其成就有目共睹，百姓对医保的认可度也越来越高，但仍有一些方面亟待完善。比如，在制度上还存在人群划分，城镇职工和城乡居民的保障水平还存在差距；多层次医疗保障制度衔接还不够顺畅，统筹层次也有待提升，目前一些地区还达不到省级统筹，大多是县市级统筹。

在资金使用效率上，还存在不合理支出或有效性不够等情况，看病贵问题在某种程度上依然存在。

在看病便捷性及支付方式方面，异地结算虽有很好的尝试，但涵盖机构对象仍有待扩充，有些县城只有一家医院可以异地结算。同时，医保DRG、DIP等支付方式改革虽取得一些成效，但改革仍有进一步提升的空间。

下一步如何完善？冯文猛提出三点建议，一要逐步提升统筹层次，缩小群体间的差距，不同层次、不同保障制度的衔接更加顺畅，医保改革整体要更趋公平、均衡和可及。二要提高医保资金的使用效率，根据百姓实际患病的需求和特点，进一步调整门诊报销范围，让保障更加充分，更好地让百姓看病，无后顾之忧。三要进一步推进异地结算、医保支付方式改革等工作，通过信息技术支持，让医疗和医保数据更好地发挥作用。

在冯文猛看来，未来医保改革方向，应让不同的保障制度围绕人转，以人民健康为中心来实现保障资金的效益最大化。

解奕炯建议，首先要完善应急医疗救治机制，对于突发性重大疫情引发的应急医疗要有一些特殊性、临时性的应急措施。其次要更好地支持医疗健康和卫生防疫，充分发挥三医协同发展、协同治理的作用，促进人民群众获得更合理的医疗服务，促进医养结合。第三要更好地彰显医保在健康中国体系中的价值和地位，健康规划从病有所医转向病有良医。

原标题：热点丨直面百姓“急难愁盼” 取消医保不合理限制

来源 | 中国经济时报

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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