DRG付费下，如何填写医保结算清单？

医保DRG付费，科学分组是前提，精确付费是保障。为了更准确分组和付费，国家医保局推出医保结算清单作为DRG付费的主要依据。因此医保结算清单填写是否规范、准确，会直接影响病例入组，与医院经济效益息息相关。

本文将以A县DRG医保结算清单上报为例，带大家了解“医保结算清单”填写方式。

A县医保结算清单数据获取模式

A县开展住院服务的定点医疗机构有59家，除中医、精神疾病和康复类专科外，符合DRG付费条件的50家医疗机构，已全部实行DRG付费。

A县DRG付费医院医保结算清单数据获取模式主要有两种。第一种为“采集式”，由病案部门主导，结算清单采用“只采不填”的方式，即从医院电子病历系统、HIS系统、财务系统等直接采集，病案部门负责审核。第二种为“填报式”，由临床科室主导，医生填写病案首页和医保结算清单，病案室负责审核管理。

“采集式”医保结算清单

A县乡镇及社会办定点医疗机构医保结算清单数据全部来自病案首页，医院HIS系统看不到医保结算清单，直接上传数据后生成结算清单。这种模式以医疗为基础，临床医生只需填写病案首页，既减少了医生工作量，又避免了人为因素干扰，同时能够有效避免诊断和手术操作的缺填漏报。但“采集式”模式以病案为主导，在实际操作过程中，医生有着“从始至终选择同一疾病为主要诊断”的病案书写习惯，以及“应填尽填”的临床思维，因此直接从病案首页采集而来的结算清单可能不符合结算清单填写规范，导致入组错误、病例歧异或高编。医院医保部门上传之前无法查看医保结算清单，不能完成对结算清单主要诊断、手术及操作及费用关联的审核监督。医保局反馈问题清单环节中，医院只能对实际付费后反馈的清单问题进行排查整改，工作相对滞后。

“填报式”医保结算清单

临床医生是结算清单填报“第一责任人”，在不影响医疗行为的前提下，赋予临床医生“据实填写、修改医保结算清单”的权限，HIS系统对医生开放填报页面，由医生按照要求进行填报。医保办、病案室、信息科等履行监督管理职能，同时对清单质控结果进行跟踪，确保清单上传质量。这种模式有效提高了清单数据质量，也更接近于临床真实消耗。但是，临床医生填报医保结算清单，可能会为了获得更高支付标准，选择权重较高的诊断作为主诊入组，出现主观“高编高靠”。

清单填写建议

（一）编码要准

依照医保结算清单填写规范填报疾病诊断和手术操作信息，是获得合理的DRG分组的前提。无论“采集式”还是“填报式”模式，都存在病组高编高套风险。医院应充分发挥院内DRG管理系统作用，将电子病历、费用明细与医保结算清单“智慧”关联。通过费用分析，剔除无资源消耗相关诊断，鉴别正确主要诊断，合理入组，避免高编。同时，在费用基础上，结合电子病历，对疑似漏报项目进行预警，规避低编损失。保证结算单更接近临床过程和实际资源消耗，以提高医保基金使用效率。

（二）审核要严

医保结算清单是医保经办部门结算医保费用的关键，也是医保行政部门进行DRG监管的重要依据。医疗机构加强审核力度，联合医务部、病案室、医保办、信息科加强专项审核和监管，定期抽取DRG付费病案，按照清单填报要求、疾病治疗原则和临床路径管理要求，重点审核歧异病例、低权重病例、极值病例等异常病例，指导临床质控分析，督促整改，以提高医保结算清单质量。

（三）责任要清

在结算清单填报过程中，临床医生、医保部门、病案部门三者缺一不可。临床医生必须规范患者疾病诊断的选择，确保准确完整上报；病案部门进行质量监管，既要保证结算清单无缺填漏报，又要保证填报客观真实；医保部门应承担培训和监管主体责任，确保医生掌握规范并填报合理，保障清单上传质量。

来源 | 金豆数据

编辑 | 杨紫萱 刘新雨

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