让医保每一分“救命钱”都花在刀刃上

因涉及利益关系的敏感性、政策因素的复杂性，医疗保障制度改革被公认为是难度很大的改革。

中国在多年推进改革取得成效的基础上，于2018年成立国家医疗保障局，2020年党中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称《意见》），进一步强化了推进改革的机构职能，明确了推进改革的顶层设计，确定了推进改革的主要目标和重点任务。

行至目前，中国已经建成世界上最大的基本医疗保障体系，“全民医疗保障向全民健康保障积极迈进”成为医保中长期发展的目标。

建起一个多层次“防火墙”

从中国的人口总量和经济发展水平看，实现全覆盖、保基本，并有效建立多层次保障体系，是中国医保制度的基本盘。

截至2021年底，全国基本医疗保险参保人数达13.63亿人，参保率持续稳定在95%以上。基本医疗保险、补充医疗保险和城乡医疗救助三重保障功能得到强化。其中，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险坚持分类保障，发挥主体保障作用；而大病保险等补充保险，对高额医疗费用给予进一步保障，医疗救助发挥重要托底作用。

三重保障制度外，叠床架屋正有序清理。商业健康保险加快发展，截至2021年末，全国共有28个省（区、市）推出了近200款惠民保，1.4亿人次参保，涉及保费约140亿元。同时，为应对人口老龄化，完善生育保险政策，推进长期护理保险试点。

至此，中国已建成以基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险等各类保险互补衔接，多层次的医疗保障体系，群众多元保障需求得到进一步满足。

持续优化医保待遇

医保待遇与经济发展水平相适应，是其可持续和不断优化的客观要求，特别是在中国当前发展阶段面临的特殊形势下，更要着力把握好待遇优化和可持续发展的平衡。近年来，医保制度按照“稳住院、强门诊、列清单、能托底、助防控”的原则，有效促进了医保待遇的持续优化。

一是住院待遇水平保持稳定。职工医保、居民医保政策范围内住院费用基金支付比例，分别保持在80%和70%左右，2021年享受基本医保住院待遇共2.12亿人次。

二是逐步补齐门诊保障短板。按规划，门诊医疗费用将纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，各省实施方案已全部印发，陆续开始改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，门诊保障短板得到补齐。

三是待遇政策规范统一。国家医保局、财政部公布国家医疗保障待遇清单（2020年版），明确了内容、权限和程序，各地有序清理与待遇清单不相符的政策措施，纠正过度保障和保障不足问题，从政策设计上保证了制度的公平性。

四是医疗救助托底功能增强。全面规范医疗救助政策，2021年，全国医疗救助支出619.9亿元，中央财政安排医疗救助补助资金302亿元，实施门诊和住院救助10126万人次，减轻农村低收入人口医疗费用负担1224.1亿元。

五是重大疫情医疗救治费用保障机制得到完善。新冠病毒疫情发生后，医保部门出台一系列“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响收治”政策措施，四次降低疫苗价格，五轮降低核酸检测价格，及时结算疫苗费用1200多亿元。

“保基本”的钱从哪里来

完善、合理的筹资机制，是医保基金顺利运行的“加油站”。

筹资水平，与经济社会发展水平、居民人均可支配收入是挂钩的。全国职工医保是重要组成部分。中国明确规定，职工医保单位缴费率为职工工资总额的6%左右，职工缴费率为本人工资收入的2%。

不过，由于地区间在经济社会发展水平、人口结构和医疗服务供给方面等差异，统筹区之间医保筹资能力不同，筹资政策也有所不同。2021年全国职工医保综合费率为9.1%。居民医保人均财政补助和人均缴费分别从2018年的490元和220元提高到2022年的610元和350元，目前财政补助标准占当年筹资标准比例达63.5%。

下一步，将继续推进基本医疗保险市地级统筹。目前除个别省份外，绝大多数省份已经实现市地级及以上统筹。已有7个省实现职工医保省级统筹，有8个省实现居民医保省级统筹，基金抗风险能力显著增强。

从连续三年开展的医疗保障基金运行（试）评价工作看，基金运行总体平稳可持续。2021年，基本医疗保险（含生育保险）实现收入28727.9亿元，支出24043.1亿元，当年结余率16.3%，基本实现收支平衡、略有结余。

具体而言，门诊“大共济”“小共济”的实施后，参保人员门诊保障水平将大幅提高，门诊就医负担将明显减轻。

把每分钱都花在刀刃上

手握全国百姓医药卫生“钱袋子”的国家医保，还考虑如何把钱花好。

药价虚高不仅增加患者负担，其带金销售模式会破坏行业生态，腐蚀医疗队伍，打击创新动力。医保部门成立后，通过推进集中带量采购、医疗服务价格改革，实现了“三医”联动，并取得明显成效。

在药品采购方面，已开展七批国家组织药品集中采购，共覆盖294种药品，平均降幅超48%，按集采前价格测算，涉及金额约占公立医疗机构化学药、生物药年采购额的35%，节约药品费用超3000亿元，集中带量采购已经成为公立医院药品采购的重要模式。

在高值耗材采购方面，聚焦心内科和骨科两个群众最为关注的领域。冠脉支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，医疗机构临床常用的主流产品基本中选，覆盖医疗机构意向采购量的70%以上，2021年节约费用超180亿元。人工关节集采，企业中选率92%，人工髋关节平均价格从3.5万元下降至约7000元，人工膝关节平均价格从3.2万元下降至约5000元，预计年均节约费用160亿元。骨科脊柱材料从套均3.3万元降至5000元，降幅达85%，企业中选率超过89%，按采购量计算，预计年均节约费用260亿元。

地方在参与国家组织集采的同时也开展了不同形式的省级和省际联盟集采，近三年已经组织150批次省级或省际联盟带量采购，每个省份平均牵头组织5批省级集采。从采购品种看，化学药、中成药、生物药均有涉及，冠脉球囊、人工晶体等耗材实现了全国省份全覆盖。四川医保局牵头组织的口腔种植体系统省际联盟集采引发社会高度关注。

就目前看，医药集采平台还存在功能不够健全、规则不够规范、支撑不够系统等问题，按照需求导向、标准引领、系统集成、改革创新的原则，有必要提升平台功能。

首先，支撑集中带量采购。支持常态化制度化开展带量采购工作，为巩固集中带量采购改革提供技术支持，推动集中带量采购成为公立医疗机构采购的主导模式。

其次，拓宽平台覆盖范围。扩展挂网品种至医疗机构所需要的全部药品和医用耗材，扩大采购主体覆盖全部公立医疗机构，切实提高网采率。

第三，强化医药价格监测。完善监测体系，扩大监测范围和内容，加强医药价格监测能力建设，推广监测信息数据应用。更好发挥市场在药品价格形成中的决定性作用，更好支持政府决策。最后，建立协同联动机制。提升价格、信用评价、供应等数据联通共享水平，推进形成全国统一开放的集中采购市场。

与此同时，深入推进医疗服务价格改革。长期以来，医疗服务价格存在功能定位还有偏差、价格项目不够科学、价格水平不够合理、管理机制不够健全、政策工具比较缺乏、系统集成还有不足等问题，逐渐成为社会特别是医疗界关注的矛盾焦点，需要破立并举。

2021年8月，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，明确建立五大机制，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。

第一，强化价格宏观管理。把价格宏观管理摆在首要位置，统筹把握价格调整的总量、结构和频率，在总量范围内突出重点，有升有降调价，让价格宏观管理与医疗事业发展、社会承受能力等宏观因素相匹配。

第二，分类形成医疗服务价格。对于医疗机构普遍开展、均质化程度比较高的通用型服务，政府发挥主导作用，管好管到位；对于技术难度较大的复杂项目，政府发挥好“定规则、当裁判”作用，尊重医院和医生的专业性意见建议，体现技术劳务价值。

第三，动态调整医疗服务价格。截至目前，全国所有省份均已制定医疗服务价格动态调整机制文件，建立了动态触发机制，并定期开展调价评估，符合条件的及时实施价格调整。

第四，规范管理价格项目。按照“以服务产出为导向、医疗资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开”原则，指导地方规范整合现有价格项目，增强现行价格项目对医疗技术创新的兼容性。比如，种植牙技耗分离收费政策，保障患者及时获得更具临床价值和成本效益的医疗服务。

目前，唐山、苏州、厦门、赣州和乐山五个国家试点城市已相继发布医疗服务价格改革实施方案，明确了价格调整的主要方法、操作细则，将于2022年内落地新机制下的调价方案。

如何守好“救命钱”

打击欺诈骗保，是为守好人民群众“救命钱”，基金监管格外重要。

国家医疗保障局组织各级医保部门建立健全了五项机制，包括全覆盖式的日常监督检查机制、“双随机、一公开”的飞行检查机制、多部门综合监管和联合惩戒机制、面向全民的举报奖励机制，以及公开曝光机制，这五大机制协同作战，形成了监督合力，也取得了明显的监管成效。

截至2021年底，共开展飞行检查160组次，检查定点医药机构336家，查出涉嫌违规资金30余亿元。

《医疗保障基金使用监督管理条例》是中国医疗保障领域第一部行政法规，为整个医保制度法治化打下良好基础。同时，为规范行政执法程序，先后出台了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等规范性文件，确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚。

目前，北京、河北、安徽、吉林等12个省份建立了省级专职执法队伍。国家、省、市、县四级医保的行政部门内设基金监管部门，建立专职监管机构150多家，组建8600多人的医保基金监管队伍

当然，回归本源，关键还在于医保信用。据此，国家医保部门开展基金监管信用体系建设试点，并且印发《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册（A类）》，从定点医药机构等信用主体入手，完善医保信用评价指标体系，探索建立信用激励约束机制。

未来将进一步探索信用承诺、信用评价、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类管理体系。

总体而言，受地区间经济社会发展、人口结构、医保政策差异等多因素影响，医保领域筹资和待遇保障不平衡、不充分问题短期依然存在。预计2022年底前，全国所有统筹地区制度框架实现统一，随着待遇清单制度的实施、统筹层次的提高等，未来这一问题将得到缓解。

在第三次分配、共同富裕的政策指引下，社会力量在罕见病用药保障中将发挥重要作用，罕见病用药保障综合模式将加快构建，商业健康保险充分发展，满足群众多元化、差异化保障需求。

药品、医用耗材集中带量采购已常态化，深化医疗服务价格改革试点将取得阶段性成果，进一步实现医药服务供给侧改革预期目标，促进公立医疗机构以及医药产业高质量发展。

未来相当长的一段时间里，可以说系统集成、协同高效，将成为医保制度建设发展的主题。

原标题：国家医保 | 娄洪：每分钱都要花在刀刃上

来源 | 财经大健康

作者 | 娄洪 首都医科大学国家医疗保障研究院院长

编辑 | 符媚茹 吴晗潇

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