坚持人民至上 谱写医保高质量发展新篇章

习近平总书记在党的二十大报告中深刻指出，“中国式现代化是全体人民共同富裕的现代化”，充分彰显了中国共产党领导的社会主义现代化的人民本质，也是新时代必须答好的一份顺应人民期盼的历史答卷。党的二十大报告对新时代医保工作提出新的要求，为推动医保事业高质量发展提供了强大精神指引、重要战略机遇和坚实政治保障。上海医保将以改革开放排头兵和创新发展先行者的自觉，把学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，坚定拥护“两个确立”，忠诚做到“两个维护”，奋力开创医保高质量发展新局面，更好满足人民群众对美好生活的向往，为医保助力实现中国式现代化探索地方实践。

一、坚持以人民为中心的发展思想，在构建多层次医保制度体系上持续用力，着力提升群众医疗保障水平

习近平总书记在党的二十大报告中提到，“江山就是人民，人民就是江山”。特别强调要在发展中保障和改善民生，着力解决好人民群众急难愁盼问题。上海医保将按照党的二十大报告提出的“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”要求，坚持“保基本、兜底线、多层次”三位一体，不断优化医保制度体系，不断提升群众获得感、幸福感、安全感。

尽力而为、量力而行，优化完善基本医疗保障。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式，巩固全民参保成果。优化基本医保筹资运行和待遇调整机制，落实待遇清单制度，确保基金运行稳健可持续。健全门诊共济保障机制，拓展个人账户使用范围，增强医保共济能力。健全基本医保在重大疫情等紧急情况时的医疗救治费用保障机制，减轻群众就医后顾之忧。

精准识别、分类救助，夯实困难群众兜底保障。完善重特大疾病医疗保险和救助制度，建立健全救助对象及时精准识别机制，全面落实资助重点救助对象参保缴费政策。发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障梯次减负功能，减轻困难群众医药费用负担。建立防范化解因病致贫预警长效机制，增强对困难群众基础性、兜底性保障功能。

多元互补、有序衔接，满足多样化保障需求。加强基本医保与职工医疗互助计划、少儿住院基金及企业补充医疗保险等不同层次保障间的互补衔接，形成政府、市场、社会多元协同保障格局。完善“沪惠保”等商业健康保险模式，引导商保机构创新完善保障内容，丰富产品供给，促进商业健康保险发展。适应老龄化发展趋势，深化长期护理保险筹资运行、待遇保障、经办管理、基金监管等方面的试点，推动长护险制度成熟定型。

二、坚持改革创新的系统集成，在促进医保、医药、医疗协同发展和治理中突破攻坚，着力缓解群众看病难、看病贵

党的二十大报告提出“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，对深化医疗保障制度改革提出更高要求。上海医保将坚持改革创新、示范引领，发挥医保的战略性购买优势，增强三医联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

深化医药集采、医保支付、医疗服务价格改革，购买更高质量的医药服务，着力缓解群众“看病贵”。常态化开展药品、耗材集采，发挥药品耗材集采在医药服务供给侧改革中的牵引作用，持续减轻就医负担，同时为支付方式改革和医疗服务价格改革腾出空间。通过完善医疗服务价格形成和动态调整机制，推动价格更加体现技术劳务价值。通过深化医保支付方式改革，加强对医药服务激励约束，促进医疗机构主动控制成本、合理诊疗，提升医保基金使用效率，缓解群众“看病贵”的问题。

支持医疗资源优化配置，促进公立医院高质量发展和分级诊疗体系建设，着力缓解群众“看病难”。针对各级各类医疗机构功能定位，完善医保支持举措，促进公立医院高质量发展。支持紧密型医疗联合体健康发展，完善医保“结余留用、合理超支分担”办法，加强分级诊疗体系建设，促进基层医疗卫生服务能力提升和患者有序就医。完善对家庭医生管理签约居民医保费用的激励约束机制，加强慢病健康管理，大力支持“互联网+医疗”等新模式发展，缓解群众“看病难”的问题。

加大医保在价格、支付等方面政策支持力度，促进创新药械研发生产与临床使用，努力让群众“看好病”。充分发挥上海医药创新要素集聚的优势，加大医保在价格、支付等方面政策支持力度，促进创新医药产品服务加快投入临床使用。拓展“双通道”药店范围，推动国家医保谈判药品落地，提升创新药品可及性。优化新项目、新技术准入流程，加快推动符合条件的新技术纳入医保，在医保支付改革中保障新技术病组获得足额支付补偿，促进医疗技术水平提升，让人民群众享受到优质的医药服务，实现“看好病”。

三、坚持问题导向和斗争精神，在优化医保公共管理服务上久久为功，着力提升医保治理现代化水平

党的二十大报告提出“健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，增强均衡性和可及性”，并对落实异地就医结算、健全社保基金保值增值和安全监管体系等作出了具体要求。上海医保将持续加强自身能力建设，依托数字化赋能，提高医保公共管理服务水平，坚决守护医保基金安全，提升医保治理现代化水平。

在优化医保公共服务上久久为功。坚持数字引领，深入推进医保领域“放管服”改革，积极回应群众关切，打造高效便民医保服务体系。坚持区域协同，推动长三角医保一体化发展，优化医保关系转移接续和异地就医管理，促进人口要素自由流动。打造“15分钟社区医保服务圈”，提升医保服务可及性。加快推进医保服务“网上办”“掌上办”，推广医保电子凭证、医保电子记录册、电子处方等场景应用，优化升级便捷就医服务。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为老年人提供贴心暖心的服务。

在维护医保基金安全上久久为功。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，习近平总书记多次强调，勿使医保成为新的“唐僧肉”。上海医保将通过健全完善监督检查、智能监管、举报奖励、信用管理、综合监督、社会监督等机制，构建严密有力的基金监管体系。常态化开展医保基金监督检查，实施大数据动态智能监管，完善信用监管和举报奖励制度，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法、纪检等手段，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全。

在加强自身能力建设上久久为功。坚持以党的二十大精神武装头脑、指导实践，加强对医保事业的前瞻性研判、全局性谋划、整体性推进，确保医保工作始终坚持正确政治方向。加强医保干部队伍建设，锻造忠诚、干净、担当的医保队伍。强化医保法治建设，夯实医保改革发展法治基础。提升医保大数据综合治理能力，推动医保精准化、精细化治理。

作者 | 夏科家 上海市医疗保障局党组书记、局长  

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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