建立健全门诊共济保障机制 让百姓普遍受益

2021年4月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号文）（以下简称《意见》）发布，正式拉开了这场关系到3.54亿职工医保参保人利益的职工医保门诊共济改革的大幕。

目前，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团均已发文建立健全当地职工医保门诊共济保障机制，大多数地区已经实现平稳落地。但近期仍然有部分参保人认为“改革之后个人账户划入金额减少”，所以“吃亏了”，并由此引发了社会各界对于这次改革的热烈探讨。

近日，就公众关心的职工医保个人账户改革的热点问题，中国医疗保险采访了首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍。

中国医疗保险：

《意见》颁发至今已经快满2年了，各地正在逐步落地。重温政策，请您谈谈这项改革的目的和主要内容。

应亚珍：这项政策的出发点，是为了更好地发挥职工医保对参保人门诊医疗费用的保障作用，切实维护参保人员权益，实现制度更加公平、可持续。我认为，改革措施充分考虑了政策延续、人群特点、医疗协同和政策配套。

中国医疗保险：

您所说的“政策延续”具体是如何体现的？这种“延续”对于这次改革涉及到的广大职工医保参保人，尤其是对改革担忧较多的退休人员，又意味着什么？

应亚珍：这项改革特别注重政策的历史延续，退休人员是这项政策的最大受益者。

首先说政策考虑了当时职工医保统筹基金与个人账户基金结合的历史背景，继续保留了职工医保个人账户。调整了个人账户计入办法，同步建立普通门诊统筹，提高门诊保障水平，规定普通门诊费用报销比例不得低于50％，起付线、封顶线由各地自行测定。

同时，充分考虑了退休人员的特殊情况，且在个账划入水平和门诊费用报销上作出了相应的制度安排：保留了个人账户，累计结存仍归个人使用，当期计入办法规定由统筹基金按改革时当地基本养老金平均水平的2%左右的金额来定额划入，这个办法，一是继续对退休人员照顾，职工医保的退休人员仍不缴费，仍有个人账户，且仍由统筹基金承担划入，2%左右的水平与在职职工的调整逻辑是一致的；二是自身个人账户累计的结存仍然归个人使用，实际上确保了各地退休人员有较足的个人账户基金积累。另外，参保的在职职工，个人的缴费继续纳入本人的个人账户，原来单位缴纳中划归个人账户的部分纳入统筹基金管理。

除此之外，还明确了对退休人员门诊费用报销有一定的倾斜。大家也知道，退休人员也是老年、高龄人群，也是糖尿病、高血压、脑卒中等慢病的主要患病人群，提高门诊统筹水平，提高普通门诊费用报销比例，受益最大的群体是退休人员。

由此可见，这项政策在适老化方面所做的不懈努力，体现了社会保险互助共济原则，也符合公共政策的规律和初衷。

中国医疗保险：

有些参保人反映改革后看病买药没有之前方便，在保障参保人看病就医方面，政策在设计时做了哪些考虑？

应亚珍：门诊共济机制，将有利于门诊患者就医和保障。这就是前面提到的政策关注了“医疗协同”，也就是此次门诊共济保障改革与医疗服务保障方面的协同。《意见》提出“协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长处方管理等”。意在发挥医保基金支付杠杆作用，让老百姓能在社区、家门口方便地获得常见病、多发病的诊疗服务，且能报销费用。

此外，此项政策拓展和规范了职工医保个人账户的使用范围，有利于更好地发挥个人账户在医疗中的作用，解决个人账户基金低效问题。也同步提出了“积极探索将按人头付费与慢病管理相结合”的支付方式改革，确保门诊统筹基金的安全和有效使用。

中国医疗保险：

有人说职工医保门诊共济改革是因为医保没钱了，您怎么看？

应亚珍：2021年，我国职工医保住院政策范围内报销比例为84.4％，实际报销比例72.8％；当年统筹基金结余2543.7亿元，全部省份都是正结余。统筹基金累计结余可支付月数23.6个月。所以不存在医保没钱了的问题。

改革前，门诊统筹保障上各地差异较大，大部分地方没有普通门诊统筹，一部分经济发达、缴费水平高的地方，基金支撑能力强，探索了这项工作，保障水平已经达到50%甚至更高的水平，但多数地区门诊保障水平还比较低，亟待提高。

所以，这项改革并不是说医保没钱了，从个人账户来“挤”钱。而是一种保障机制的转换，把普通门诊费用的保障方式，从主要靠个人的个人账户积累模式逐步转换成统筹基金报销费用的共济保障形式，更好地保障门诊就医费用分担，又保留了一定的个人账户积累，且提高个人账户的家庭共济功能，政策的系统性和集合优势显而易见。

毫无疑问，这项改革将更好地惠及3亿多职工医保参保人。

中国医疗保险：

《意见》中曾提出“可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标”，如今三年行动计划将到时间节点，您觉得各地在政策落地中要注意哪些问题？

应亚珍：我认为政策落地时有很多事要做，很具体很复杂，需要重点考虑方面也不少。比如，一是明确认识个人账户资金的属性，不管是统筹基金还是个人账户都是医保基金的不同形式；二是各地的具体政策、措施，要因地制宜，要遵照国办文件、国家医保局政策要求，把门诊统筹落实好，让群众真正享受到这项改革惠民利民的红利；三是要加强对基层情况的调研，及时了解回应广大参保人关切，做好政策宣传、解读。四是要加强改革过程的跟踪监测评估，确保改革进展顺利，取得预期效果。

作者 | 应亚珍  首都医科大学国家医疗保障研究院副院长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩  买晓飞

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