盘点 | 医保结算清单无效主诊断，这些你一定要了解
医保结算清单中主要诊断的选择是DRG/DIP分组最基础的信息，也是影响医保付费的关键。然而很多医院在进行分组时出现因无效主诊断而无法入组情况，最终导致未入组病案按照最低权重进行医保基金结算。
DRG下，某市九家三级综合医院进入无效主诊断组的病例,错误类型如图
因此，日常病案书写中应尽量避免在主要诊断填写无效主诊断。下面为大家介绍一些常见无效主诊断及其编码分析。
常见无效主诊断及其编码分析
1、恶性肿瘤个人史(Z85)
恶性肿瘤个人史，指该病人曾患恶性肿瘤，不能作为主要诊断。恶性肿瘤的病人前来住院，要根据主要诊断选择原则选择主要诊断。
补充
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
1、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
2、本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
3、本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断编码为Z51.0-Z51.9。
4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
例：病人“膀胱肿瘤术后1年，间断血尿3周”入院。
临床诊断：1、膀胱恶性肿瘤史 2、输尿管继发恶性肿瘤 3、输尿管狭窄 4、泌尿道感染
膀胱恶性肿瘤个人史(Z85.503)不能作为主要诊断，应为输尿管继发恶性肿瘤(C79.102)。
2、其他疾病个人史(Z86-Z87)
其他疾病个人史，指患者以前曾患有某种疾病，这次入院要根据主要治疗的情况进行选择主要诊断，而不能选择病史作为主要诊断。
例：脑梗死个人史(Z86.703)不能作为主要诊断。可以依据患者本次的治疗情况进行选择主要诊断。
3、术后状态(Z98)
手术后状态不能作为主要诊断，也就是说“**术后”不能作为主要诊断。主诊断可编码为随诊治疗和恢复期(Z42-Z51 ，Z54 )或操作后或手术后并发症。
例：病人胫骨骨折术后入院的目的为取内固定装置
临床诊断：胫骨骨折术后
胫骨骨折术后不能作为主要诊断，应为取除骨折内固定装置(Z47.0)。
4、分娩结局(Z37-Z38)
分娩结局 ，也就是生了几个孩子，是活胎还是死胎进行编码，不能作为主要诊断。应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的分娩，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成。
例：单胎活产(Z37)不能被选为主要诊断。自然分娩顺产：(可以有会阴侧切)，可选择头位顺产(O80.001)、多胎顺产(O84.001)、臀位顺产(O80.101)。
5、人工造口状态(Z93 )
人工造口状态不能作为主要诊断，只能说明目前患者处于造口状态，主诊断可编码为需要维护或处置的人工造口(Z43.)或外部吻合口的并发症
例：输尿管造口状态(Z93.600x001)不能被选为主要诊断。
如入院目的是人工造口进行维护(去除、更换)，可选择对人口造口维护(Z43)作为主要诊断。
如入院目的是人工造口存在并发症，选择吻合口的并发症作为主要诊断。
例：小肠造口术后功能障碍(K91.401)。
6、陈旧性疾病或某种疾病的后遗症
陈旧性疾病一般不作为主要诊断，如陈旧性心梗、陈旧性脑梗、陈旧性骨折等，要根据患者就医的目的选择主要诊断，如某些明确疾病、明确的症状或体征、明确的治疗目标
例：心脏病康复(z50.000)、脑出血后物理康复训练(Z50.101)、脑出血后语言康复训练(Z50.501)
后遗症类目是用来指不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因，则选当前正在治疗的疾病为主要诊断。
7、器官后天性缺失(Z90)
例：手术后颅骨缺失(Z90.000x003)不能选择为主要诊断，可以根据入院目的选择颅骨缺 损修补(Z42.001)作为主要诊断。
除以上介绍的常见情况不能作为主要诊断，还有医保灰码不可作为主要诊断进行填写，无法入组进行付费，需要重点关注。
医保灰码
医保灰码是病案首页采集数据至医保结算清单的过程中，临床编码与医保版编码之间映射未被匹配的灰色编码，表现为以“00”结尾，也被称为00码。
● 在CHS-DRG体系中，共4581条诊断编码不在主诊表中，不能匹配的编码将不能入组，在4581条无效诊断中共有4046条00码，占整个无效诊断的88.32%。
部分灰码
● 在DIP体系中，根据相关报告显示，70.55%的DIP不入组病案缺陷为ICD-10使用医保灰码。医保灰码的亚目即便符合DIP目录库入组条件，也会因为其灰码性质被医保局系统的质控规则拦截。
导致DIP不入组病案中数量排名前二十位的主要诊断医保灰码
总结
医保结算清单主要诊断的选择，是质控工作中的重点和难点。提高主要诊断选择以及编码的正确率，减少无效主诊断情况发生，是每个医院必须面对的重点问题，应提高临床医师到编码员之间的各环节质量，加强编码员与临床科室的沟通合作，开展疾病分类、医学专业知识的培训等，才能提高主要诊断填写以及编码水平，持续提升医保结算清单数据质量。
来源 | DRG打工人
编辑 | 张宸轩 买晓飞
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