案例分析 | 门诊慢特病跨省直接结算，各个环节应该怎么做？
《国家医保局办公室 财政部办公厅关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保办函〔2021〕4号）提出：为贯彻落实2021年《政府工作报告》关于推进门诊费用跨省直接结算的部署，进一步解决人民群众跨省异地就医结算遇到的“急难愁盼”问题，在加快推进普通门诊医疗费用跨省直接结算基础上，决定开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作，试点病种包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗。
2021年11月，北京某三甲肿瘤专科Z医院（以下简称Z医院）纳入北京市首批“基本医疗保险跨省异地就医门诊慢特病医疗费用直接结算”试点医院。2021年12月，首单异地参保人员来京就医的门诊慢特病相关治疗费用在Z医院直接结算成功。为使政策落地，让更多的异地患者受益，各部门高度重视试点工作，不断优化流程，取得了一定的成效。同时，在实际工作中也存在一定的困难和问题。
本文旨在从实践过程总结可操作、可复制的经验，同时，讨论实践过程中遇到的困难和问题，提供可行性建议，以推进异地门诊慢特病跨省直接结算工作的顺利开展，解决异地大病、慢病患者“急难愁盼”的问题。
Z医院异地门诊慢特病直接结算实践及成效
Z医院本着以患者为中心的原则，以患者的利益为根本出发点，成立工作专组，由医保、财务与信息多部门通力配合，分工协作，制定可操作的结算流程，并根据实践中遇到的问题，及时研究，创新方法，不断优化结算流程。
抓住四个环节，制定异地门诊慢特病结算的基本流程
一是获取人员信息环节，关联患者医保卡，标记“外地医保（持卡）”身份。对于新注册患者，挂号收费窗口读取患者医保卡，新注册成功后系统自动标记为“外地医保（持卡）”；对于未关联医保卡的老患者及在医院App上自助注册的患者，可以持医保卡到挂号收费窗口重新关联医保卡，修改系统内患者身份为“外地医保（持卡）”。
二是挂号环节，“一站式”获取患者的异地慢特病身份。患者挂号时，挂号收费窗口获取患者的异地慢特病信息，进行保存。挂号收费窗口直接获取异地慢特病信息，省却了患者往返身份认定窗口与取号缴费窗口的时间，为患者提供了方便。对于线上App等已经预约挂号的患者，可以在就诊前到挂号收费窗口补医保交易，并获取异地门诊慢特病身份，全力保障线上挂号患者的报销利益。
三是结算环节，按照不同的费用类别，分别出票结算，无需单设窗口，与其他医保类别可通柜结算。患者就医后，医生开出的医嘱按照所属的类别，自动进入“外地恶性肿瘤”“外地医保（持卡）”“自费”等类别，结算员将不同类别下的医嘱分别结算，开具发票。结算方式类似于普通北京医保，在窗口安排上，可以与其他报销类别共用窗口，不用单独设置窗口。
四是对账环节，确保医院HIS中的医保记账数与医保系统中基金支付（基金+个人账户）金额一致，账务核算清晰准确。门诊跨省直接结算上线前，Z医院HIS在财务报表中专门加入“异地记账”项，用于核算异地门诊跨省直接结算中医院垫付金额。经与医保部门确认，异地门诊慢特病的医院垫付款与异地普通门诊的医院垫付款合并返款，故上线异地门诊慢特病直接结算时，医院垫付金额在HIS中也以“异地记账”项反映。确保每日财务核对医院HIS中的“异地记账”金额与医保系统中“已对账”状态的交易基金支付额（基金+个人账户）一致。
结合结算过程中发现的具体问题，持续优化结算流程
作为北京市首批异地门诊慢特病结算试点单位，Z医院重视试点过程中患者反映的问题，对症下药，不断优化流程，满足患者的多方位需求。
一是提高异地门诊慢特病直接结算的知晓率和使用率，保障患者享受直接报销的权益。结算过程中，患者反映不知晓异地门诊慢特病可以直接结算，未使用医保卡等问题，从缴费窗口“温馨提示”到线上App的“挂号须知”再到“给所有线上挂号的患者在App上进行弹窗”，多渠道、全方位、多途径提醒患者使用异地医保卡直接结算，确保患者的报销权益不受影响，提高了异地门诊慢特病直接结算的知晓率和使用率，受到了患者的一致好评。
二是与各级医保、信息部门创新联动，在不影响窗口结算效率的情况下，将未获取到异地门诊慢特病身份的原因告知患者，确保信息一致，有的放矢，提高结算效率。结算过程中，有些患者反馈自己有异地门诊慢特病身份，但医院端获取不到异地慢特病身份，患者不理解、不认可。经与国家医保平台工程师、医院HIS端工程师和医保系统工程师共同查证分析，制定相应解决途径：在读取医保卡界面，分项显示“正常医保读卡”和“获取异地慢特病”身份，这种模式不仅可将已经办理异地慢特病而在医院端未显示的报错信息展示给患者，还不影响未办理异地门诊慢特病的患者正常读卡（具体流程见图1），既便于医院和患者与参保地医保部门沟通，修正异地慢特病备案信息，又可以提高结算效率，增加了患者满意度。增加这项功能后，Z医院再未收到获取不到异地慢特病信息而有异议的投诉和意见。
三是针对异地门诊慢特病退费手续复杂、难度大问题，Z医院对于预约周期长、退费频率高的检查实行先检查后缴费。根据参保地的政策和流程，异地门诊慢特病退费，有些参保地要求从最后一笔交易开始往前退费。这对于在异地频繁就医的大病患者，可能涉及多家医院、多笔交易、多个就医地，实际操作非常困难。在参保地未改变流程的情况下，Z医院从患者角度出发，对于一些预约周期长、退费频率高的检查实行先检查后缴费，减少退费的不便。2022年1月至9月，Z医院异地门诊慢特病直接结算发生的退费比例约为1%。
四是加强窗口结算人员培训，建立报错沟通机制，提高问题解决率。试运行期间，Z医院不断收集总结结算过程中的问题，对人员进行培训，熟悉结算流程，对常见问题进行解答。对于结算报错中遇到的问题，通过科室工作群反馈，科室专人与市医保局、国家医保局及各参保地医保局联系，及时反馈，督促解决。
Z医院异地门诊慢特病费用直接结算取得的成效
从2021年12月北京市第一笔异地门诊慢特病医疗费用在Z医院直接结算成功，经过医保部门和信息系统的不断改进，Z医院不断优化结算流程，提升结算效率，从2022年1月异地门诊慢特病费用月直接结算87人次，增加到2022年9月的3681人次，增加了41倍。2022年1月至9月，Z医院累计为10971人次结算了异地门诊慢特病费用，在北京市排第一位，占到北京市异地门诊慢特病总结算量的三分之二。直接结算的患者医保垫付资金平均为81.16%，确实减轻了患者的经济负担
异地门诊慢特病直接结算遇到的问题分析
随着国家异地门诊慢特病直接结算工作的推进，国家、参保省市医保层面的流程和政策也在不断优化，但仍有些问题需要尽快解决。
一是异地门诊慢特病认定环节，医院获取患者门诊慢特病信息失败情况较多。目前，Z医院采取在挂号收费窗口直接获取患者的异地门诊慢特病身份，省却了患者往返窗口的时间。挂号时，患者自述已办理异地门诊慢特病备案，但医院获取异地患者门诊慢特病身份失败，患者此次就诊不能按照异地门诊慢特病政策结算，影响患者报销待遇。
经核实，参保地向国家平台传入异地门诊慢特病信息与医院获取患者的门诊慢特病信息是不同的接口和标准，导致了参保地传入异地门诊慢特病身份成功、而医院获取却失败。信息不对称，患者不认可。
二是有些患者对异地就医报销政策知晓率低，咨询量大，增加了收费窗口排队等候时间，影响窗口秩序。以Z医院为例，结算时，有些患者不清楚异地门诊慢特病报销政策和流程，在结算窗口频繁咨询，结算时长增加；有的患者不主动出示医保卡，当全额结算完成或者医嘱已经执行后，患者则要求重新持医保卡结算；各参保地目录库不一致，异地直接报销与参保地报销待遇存在差额，导致患者结算完成后要求重新结算的情况。门诊窗口结算具有即时性，频繁修改结算类型，导致窗口秩序较乱，增加了窗口负担。
三是有的参保地退费限制较多。有些参保地的异地门诊慢特病不支持隔笔退费、部分退费、跨年退费等。对于医嘱已交费未执行需申请退费的异地就医患者，可操作性差。退费操作不成功，浪费了医保基金，增加了患者负担，降低了患者满意度。
四是医院财务对账和核对医保返款难度增加，垫付资金压力大。异地门诊慢特病直接结算的数据在医保系统中经历“结算—对账（已对账）—三方对账”环节，正常医院跟患者结算完成，生成报表，医院财务计入收入，医院垫付部分计入“应收医保款”。医保系统只有“三方对账成功”才能进入申报表环节，各参保地三方对账时间不确定，垫付医保款进入申报环节的时间就不确定，同一日交易的数据因为参保地不同，进入申报的日期也不同，数据不断滚动，大大增加了医院财务对账和核对返款难度。
以Z医院2022年9月的门诊慢特病结算数据为例，9月结束后24日（10月24日），三方未对账交易笔数为596笔，三方对账成功笔数为3085笔。三方对账成功才能进行申报，申报成功后返款周期约为1个月，随着异地门诊慢特病直接结算的增加，增加了医院资金垫付的压力。
优化异地门诊慢特病直接结算的建议
为了让更多的异地门诊慢特病患者享受到直接报销的优惠政策，减轻看病群众的就医垫付负担，针对异地门诊慢特病跨省直接结算的问题，提出以下建议。
一是参保地向国家医保平台传入异地门诊慢特病的校验标准，与医疗机构获取异地门诊慢特病身份的校验标准必须保持一致。参保地向国家医保平台传入异地门诊慢特病资格时，校验标准与医疗机构获取异地门诊慢特病身份的校验标准一致，如果传入失败，由国家平台拦截，将报错信息即时返回参保地，参保地提前获取认定失败的信息，提前修改。如果到患者异地就医时才发现门诊慢特病信息获取失败，则为时已晚，因为患者急着就诊，没有门诊慢特病资格认定，将影响患者报销待遇。
二是加大异地门诊慢特病报销政策和流程的宣传。各参保地医保部门多途径、多渠道加大异地医保报销比例和备案流程等政策的宣传。各就医地医疗机构要从患者切身利益出发，不断完善就医流程，做好告知和提示，让异地就医患者明明白白就医。国家层面也需要尽快统一报销目录库，同一次就医不管是在参保地手工报销还是在就医地直接结算都使用相同的目录库，这样可避免因目录库差异频繁变更结算。
三是规范退费规则，实现无障碍退费。医保部门应对退费规则进行规范，需达到统一的标准，如支持隔笔退费、支持跨年退费、支持部分退费。
四是规范医保申报流程，探索医保资金预付制度。异地门诊慢特病进入申报环节，按照北京医保的模式，当日进入申报表或者同一交易日的全部交易在相同日期进入申报表，便于财务的账务和返款的核对。探索医保垫付款的预付机制，减轻医院的资金压力，促进异地门诊慢特病直接结算的良性发展。
经过一年的运行实践，目前Z医院异地门诊慢特病直接结算运行平稳，切实缓解了肿瘤患者的垫付负担，受到了患者的好评，得到了国家医保局的肯定。通过总结Z医院异地门诊慢特病结算实践，可为异地门诊慢特病直接结算的推广提供可资借鉴的经验。同时，关注结算过程中出现的问题，寻求解决方案，不断优化流程，使更多的参保人受益，推进异地门诊慢特病直接结算的高质量发展。
原标题：门诊慢特病跨省直接结算实践、成效及问题分析——以北京某三甲肿瘤专科Z医院为例
作者 | 郑艳霞 国家癌症中心
作者 | 杨慧 国家肿瘤临床医学研究中心
作者 | 周艳歌 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 买晓飞
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