集中排查医保不合理限制进入倒计时！直面百姓“急难愁盼”问题

医保部门自组建以来持续深化医保制度改革，不断提升医保管理服务水平，人民群众的医保可及性不断提高、待遇稳步改善、获得感不断增强。随着医保制度改革不断向纵深推进，医保的深层次问题也在渐次显现，利益相关方也将进入矛盾多发期，并呈现出相互交织的状态。

一段时间以来，一些网络媒体关注和群众来信来访反映了部分地区医疗机构推诿拒收参保患者、强制患者中途出院、拒绝为符合条件的慢病患者开“长期处方”等行为，相关机构给出的理由是医保总额不足、医保规定住院天数上限、开药天数有上限等。尽管从已核查的情况来看，绝大多数情况都是当地医保部门根本并无此类规定，又或是仅仅照搬了其他部门的有关规定。然而面对这一情况，以解决人民群众就医急难愁盼问题为己任的国家医保局， 还是于2022年12月5日专门印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》(以下简称《通知》) ，要求各级医保部门立足自身职能职责，立刻全面开展为期一个月的集中排查整改活动，快速发现问题、准确分析原因、限时落实解决。

解决问题的第一步是要找到问题。一句笼统的“医保部门存在不合理限制”显然流于表象，唯有准确发现问题、定位问题，才能找到问题产生的原因，明确问题责任归属，寻求解决办法。为此，排查问题的视野必须放到医保管理服务的全过程，聚焦在损害人民群众医保合理权益的行为上，收敛于流程的每一个业务环节当中，即《通知》要求的将排查重点放在协议管理、预算管理、审核结算、考核评价、基金监管等方面，聚焦在是否存在不合理限制和要求，直接或间接导致医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中产生不方便甚至损害参保人员利益的行为上面。

在寻找问题的过程中，选择正确的方法和合适的路径对于提高工作质量和效率无疑十分重要。《通知》要求各级医保部门要采取多种途径，广开言路，通过深入座谈走访、用好信访渠道、加强舆情监测、加强监测监管等四大举措，全面广泛深入地组织排查、收集梳理可能存在的问题，并形成问题清单。

发现问题仅仅只是解决问题的第一步，接下来要准确找出问题产生的原因，这就需要从问题的表象入手，深入细致地探究和分析。否则，在原因不明的情况下贸然决策和行动，无异于“盲人骑瞎马，夜半临深池”。南辕北辙的行为结果只能是进一步激化矛盾。因此，在解决问题前非常重要的一点就是通过对问题条分缕析地解剖和细致入微地探究，准确定位问题性质及产生的主体归属，从而有针对性地找出解决办法。具体到医保部门正在进行的排查并取消医保不合理限制这一行动上来，就是《通知》中提及的“三个明确”—— 明确问题性质，厘清是制度层面的 (如制度上存在不合理限制，相关制度政策不配套不协调等) ，还是工作层面的(如政策不落实、政策执行变样等) ，或是医疗机构或其工作人员的违法违规、欺诈骗保问题；明确问题层级，厘清是国家或省级还是统筹地区的问题；明确问题主体，厘清是医保部门的问题，还是其他部门的问题，或是医疗机构执行中的问题。

找到了问题的根子，接下来的任务就是对症下药，有针对性地拿出解决办法。国家医保局在《通知》中将发现的问题按照责任归属划分为三大类并分别提出了具体解决办法。第一，对于医保部门的问题，属于制度政策的，要立即着手制度政策改革完善；属于工作不落实或执行走样的，要立即整改落实纠偏。第二，属于省级医保部门责任的，省级医保部门要抓紧研究，限时完善政策措施；属于国家医保局责任的，要形成书面意见上报；属于其他部门或医疗机构的问题，要向社会作好解释，并立即准确向相关部门反映，提出意见建议。第三，属于违法违规甚至欺诈骗保的，要加强基金监管，加大查处曝光力度。

当然，解决问题的关键是认认真真、扎扎实实地抓好整改。要想确保问题整改真正取得成效，既要有政府层面的组织保障，更要有部门层面的责任落实，还离不开社会层面的群众认可和舆论支持，否则，一切都将流于形式，化为空谈。为此，国家医保局在《通知》中特别强调了三点要求。一是加强组织领导。明确要求各级医保部门的主要负责同志要亲自安排，亲自调度；同时安排专人负责，认真开展梳理排查，确保取得实效。二是倒排工期，层层明责，确保落实。《通知》明确规定了统筹地区医保部门、省级医保部门和国家医保局各自的责任分工、任务完成时间节点以及具体的工作要求。为了确保问题整改能够真正取得实效，《通知》明确提出国家医保局将加强工作督导调度交流，采取委托第三方调查、开展舆情监测、接受举报投诉等渠道，了解各地排查整改情况，并会在2023年2月底对本轮排查整改工作进行总结。对工作细致、成效突出的地区予以表扬肯定，对工作不认真、不细致、走过场的地区进行通报批评。这一点特别需要引起各级医保部门的高度重视，否则就会因为工作疏忽而被追责。三是加强宣传，积极争取舆论支持。《通知》要求各地医保部门切实加强医疗保障便民利民惠民政策的宣传解读，全面提高便民利民政策知晓度，同时合理引导社会预期，切实加强舆情监测，及时主动回应社会关切，营造良好的舆论氛围。

党的二十大报告指出，问题是时代的声音，回答并指导解决问题是理论的根本任务；要增强问题意识，聚焦实践遇到的新问题不断提出真正解决问题的新理念新思路新办法。

医保是一项民生事业，医保部门作为这项工作的职能部门，面对社会关切，快速响应，周密部署，开展专门行动，为从根本上发现问题、解决问题、化解矛盾奠定了扎实的基础，为有效缓解群众痛点、疏通改革堵点、切实维护人民权益提供了重要保障。这不仅充分地体现了医保部门以人民为中心的服务理念，也可以有效地争取广大人民群众对医保改革的理解和支持，从而消除改革阻力，增强改革合力，保证医保改革的平稳顺畅推进。（ZGYB-2022.12）

原标题：直面问题彰显责任担当——从全面排查并取消医保不合理限制谈起

作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长、原一级调研员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 吴晗潇

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