职工医保门诊共济改革后，看病购药有哪些改变？

近期，职工医保门诊共济改革在全国各地陆续落地实施。

这是一场涉及超万亿资金的改革，关乎3.54亿职工医保参保人的切身利益。改革源于2021年4月，国务院办公厅发布的《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）。

本次改革旨在按照“权益置换”的原则，通过调整个人账户计入办法，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，提高职工门诊保障水平。

但在门诊共济改革落地过程中，很多参保人特别是退休人员对本次改革产生了顾虑和质疑。

来源：深蓝观

从上面的内容可以看出，部分参保人对于本次改革还是存在误解，并没有真正的了解本次改革后将会给其带来哪些好处。在此，小保帮您梳理了门诊共济改革后，看病购药将会发生的几点改变。

1、普通门诊费用也可医保报销

本次门诊共济改革，最重要的就是要建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，将多发病、常见病等普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。通俗来说就是，改革后，职工医保参保人的普通门诊费用也可享受医保报销的待遇。

需要注意的是，可享受到医保报销的“门诊费用”并不仅仅是大家认为的医院门诊就医所产生的费用，也包括改革前大家所习惯的药店买药的费用。《指导意见》明确，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。2月15日，国家医保局发布了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，指导各统筹地区将药店纳入门诊统筹范围，切实推进门诊共济改革，提高人民群众医疗保障水平。

在此之前，武汉市医保管理部门也在两天时间内增加5000余家定点零售药店，将可进行门诊报销的零售药店增加到5094家。通过增加定点零售药店的数量，扩大门诊统筹的报销范围，方便患者就近享受到本次改革的红利。

2、门诊报销金额怎么计算？

涉及到统筹报销，那参保人最关心的就是医保能报多少？

对此，《指导意见》也给出了明确要求，各地在建立覆盖全部参保人的职工医保普通门诊统筹制度时，政策范围内支付比例不得低于50%，并适当向退休人员倾斜；科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。

各地医保部门结合当地实际情况，制定了普通门诊的报销政策。门诊费用的起付标准大多是按照年度累计计算的，只要超过了起付标准，后续最高支付限额内的门诊费用均可享受医保报销待遇。

图 武汉市职工医保普通门诊统筹待遇标准（来源：武汉医保）

从上面武汉的门诊报销比例来看，我们选取参保人就医买药最方便的一级医疗机构进行举例。退休人员在一级医疗机构的报销比例为84%，按此计算，在超过起付标准500元后，每100元的门诊费用，医保统筹将能报销84元，参保人个人承担16元，统筹报销是个人支付的5.25倍，而且个人承担部分可以用个人账户抵扣，按照上述比例计算，改革后个人账户中1元的购买力相当于改革前的6.25元；而在职职工按照80%的报销比例去计算，改革后个人账户中1元的购买力相当于改革前的5元。所以，无论是在职还是退休人员，门诊共济改革后，统筹报销带来的政策红利完全可以抵消个人账户划入比例降低所带来的差距。这也充分体现了本次改革“权益置换”的原则，通过更多的统筹报销，提高门诊保障水平。

3、检查、治疗不用住院也可报销

改革之前，由于个人账户的保障能力有限，在门诊做检查、治疗时，患者往往需要自费，为了能够享受医保报销待遇，就有参保人想尽办法低标准住院，通过住院来实现检查、治疗项目医保报销的目的。这样不仅给患者带来了很多不便，也给医保基金带来了不必要的损失。改革后，参保人在门诊进行的检查治疗项目也可享受到医保报销的待遇。这样就可以引导参保人合理就医，在门诊检查治疗既节约了参保人的时间，也减少了包括床位费在内的治疗费用，降低了患者的总体负担。

另外，也有参保人出于经济上的因素，小病不看、拖成大病，改革后检查治疗在门诊就可以报销，也可以促进疾病早发现、早治疗，促进自身健康。

据中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任王震介绍，2021年，职工医保参保人员住院率17.7%，远高于世界平均水平。武汉职工医保住院率在2019年一度达到24.32%，直到DRG付费改革推行后，下降为2021年的16.94%。相比之下，北京建立起门诊统筹后成效显著，2017年北京职工住院率仅8.6%，远低于全国18.4%的平均水平。

4、医院买药未尝不是一个好的尝试

针对参保人反映的之前习惯在药店买药，改革后改变了就医习惯。前文也提到了，针对这一问题，各级医疗保障部门正在采取积极措施，将更多的符合标准的零售药店纳入门诊统筹范围。

此外，还想与大家说的是，前往定点医疗机构门诊就医买药，未尝不是一个好的尝试。

首先，早在2017年，全国公立医疗机构就全部取消了药品加成，也就是俗称的“零加成”，医院所有药品的对外销售价格与其采购价格一致，而对于零售药店则没有类似的政策要求。也就是说当同一药品采购价格一致时，在医院购药所花费的总费用不会高于零售药店。

其次，“长处方”可减少参保人往返医院的频次。2021年8月，国家卫生健康委、国家医保局共同发布《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》，明确根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。单次取药量的增加，可以将门诊的挂号费进一步摊薄，与零售药店的加价销售比起来，成本支出方面差距不大。

最后，针对医院门诊挂号难、排队长的问题，已经有很多已经开展门诊共济的地区采取了有益的尝试。例如天津市，当地的多家医院制定了便民取药的流程，明确慢性病复诊患者可以不用做任何检查，直接开具药品处方，并对便民取药的挂号费进行减免，通过简易流程让复诊患者可以在门诊直接购药，节省排队时间，并降低患者负担。

来源 | 中国医疗保险 晨露

编辑 | 王梦媛 刘新雨

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