DRG/DIP联网审核细则发布，哪些情况医保不予支付？

近日，天津市医疗保障局发布《DRG/DIP联网审核实施细则(试行)》（下称“实施细则”），对定点医疗机构DRG/DIP实施后的联网审核工作进行规定。

《实施细则》适用于对定点医疗机构DRG/DIP住院联网上传的医疗费用信息的审核。市医保结算中心负责DRG/DIP医保结算清单和联网医疗费用明细等的审核，推进支付方式改革工作。 定点医疗机构统筹协调院内各部门，负责采集端符合申报要求的各类数据的质量控制等，提高医保基金使用效能。

审核分一般审核和重点审核两种方式：

一般审核。对定点医疗机构DRG/DIP住院联网上传的医疗费用信息进行100%全覆盖审核。市医保结算中心充分利用信息化技术手段，采用智能审核方式实施审核。

重点审核。对定点医疗机构疑似存在高靠分组（高套分值）、分解住院、转嫁费用、推诿患者、服务不足、低标准收治住院等情形的，市医保结算中心可充分利用“大数据+人工”筛查分析比对手段，采用实地、书面、网络和询问等方式对上述情形的疑点数据实施审核，并积极探索扩大智能审核规则覆盖面。

《实施细则》规定，定点医疗机构存在下列情形之一的，不予支付：

（一） 不符合国家《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和我市实施规定、《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准》限定支付范围等政策规定的；

（二）存在高靠分组（高套分值）、服务不足、低标准收治住院、分解住院、转嫁费用、推诿患者等的；

高靠分组（高套分值）：

为获得更高支付标准或分值，医疗机构通过疾病诊断升级或选取高资源消耗治疗方式等手段，利用病种组合规则使相对简单的病例进入较高的组别。例如：按照权重或分值高的诊断、手术操作进行编码；填报未进行治疗的诊断；填报未实施的手术操作等。

服务不足：

未完成按临床路径/诊疗规范要求应实施的诊疗措施的，或将不符合出院标准病例医嘱出院的行为。例如：未按照诊疗规范及病情需求给予患者应有的诊疗措施；削减诊疗等必要服务或降低服务标准，甚至不进行必要诊疗项目等。

低标准收治住院：

医疗机构通过降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病例收治住院，以降低同组别的资源消耗量。例如：以体检为主要目的的住院；住院收治缺乏明显入院指征的病人等。

分解住院：

将患者的一个完整住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗，造成患者不必要的重复入院，使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。例如：将住院过程中可以一次完成的诊疗分解成二次及以上住院治疗的；相同医疗机构2天内再次住院且两次住院进入相同MDC病组；将应院内转科治疗的患者办理出院再入院；将应延续治疗的患者办理出院再入院（除外肿瘤放化疗）等。

转嫁费用：

医疗机构为减少住院期间产生的服务成本，将住院成本向门诊转移、医保费用向自费转移等。例如：将住院期间使用的药品、医用耗材、诊疗项目让患者至门诊、院外或其他途径结算，导致相关费用不记入住院费用；按临床路径住院应进行的常规检查，让患者在门诊检查后再收入院，导致相关检查费用不记入住院费用等。

推诿患者：

医疗机构优先选取病情相对较轻的患者，拒收资源消耗高的重症患者，如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者等。例如：推诿基础疾病多、急危重症等医疗总费用超过付费标准的患者等。

（三）伪造、虚构等弄虚作假套取医疗保障基金的；

（四）定点医疗机构未按规定要求对不合格的医保结算清单进行修改、重传的；

（五）其他依法不予支付情形的。

附文件原文：关于印发《DRG/DIP联网审核实施细则(试行)》的通知

来源 | 天津市医保局

编辑 | 张宸轩  买晓飞

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