思考 | 快递员、外卖员……新业态从业人员参保缴费怎么做？
参保缴费是医疗保障工作的首要环节，应保尽保是医疗保障高质量发展的重要标志。党的十八大以来，我国医疗保障不断夯实参保基础，持续保持了95%以上的人员全覆盖目标，使13.6亿多人有了基本的医疗保障。但随着乡村振兴、新型城镇化、高科技新技术的应用及中国式现代化的深入推进，用工形式、劳动时间和工作场所也变得更为多样、灵活，就业形式更加多元，尤其在互联网经济下迅速发展起来的平台用工、众包用工、社群经济就业、共享用工等新就业形式蓬勃发展。据统计，2021年末我国各种形式的灵活就业人员超过2亿人，其中新业态从业人员超过8000万人，并有日益增多之趋势。
新职业、新业态的蓬勃兴起及其从业人员的相应增加，令继续保持医疗保障高质量参保面临着前所未有的挑战。为深入了解这些新业态从业人员的工资收入、劳动权益保障和参加社会保险情况，中国劳动学会课题组选择三个规模较大城市（分别为东部的S市、中部的Z市和西部的C市），开展了新业态从业人员工资收入、权益保障和参加社会保险（包括医疗保险）情况的专项调查。
未参保人群中新业态从业者或占四成
根据对三地调研，在2732份新业态从业人员调查样本中，从年龄结构看，20周岁以下占7.0%、20周岁到30周岁占29.6%、30周岁到40周岁占24.0%、40周岁到50周岁占23.4%、50周岁以上占16.0%；从样本的就业类型来看，快递员、外卖骑手、网约车司机占33.0%，网络主播、自由撰稿人等自由职业者占11.7%，传统的零工、家政服务员、保安、保洁等灵活就业人员占19.0%；从收入水平看，月均工资性收入5000元及以下占52.0%、月均工资性收入在5001元到8000元的占27.0%；从样本的受教育程度看，大学本科、大学专科（含职业教育本专科）及高中或中专学历占比较高，分别占总体的28.5%、38.6%、17.7%，但不同职业类型受教育程度有较大差异，快递员、外卖骑手、家政服务员、保洁、非全日制用工的学历水平相对较低，大多数是高中及以下学历，而写作者、自由撰稿人和网络主播的学历水平相对较高。从参加基本医疗保险的情况看，参加职工基本医疗保险的占27.0%、参加城乡居民基本医疗保险的占47.8%、有16.0%的调查样本明确从来没有参加基本医疗保险。在参加基本医保的样本中，有26.0%的调查者曾参加过医保，但存在中断参保缴费，终止了医保关系。从调查样本未参保人群或中断医保关系的原因看，32.0%的样本认为职工医保虽好，但缴费水平较高（个人需要承担单位缴费部分），负担重，无力参加；19.6%的调查样本表示，平台或雇主没有参加医保的要求，医保可参加可不参加；有13.1%的平台或雇主要求优先雇佣已经办理了城乡居民保险的人员；有7.5%的调查样本选择了“身体好，不需要医保。病了到药店买点药就可以”，另有6.2%的人认为，参保缴费和医保就医手续烦琐，办理不方便。
调查样本显示，新业态从业人员参加基本医疗保险情况令人担忧，部分人群仍然游离在基本医疗保障制度之外。来自国家统计局的数据指出，截至2021年底我国灵活就业人员已经达到2亿人左右。另据美团研究院调查，2021年底新业态从业人员有8000多万人。结合本调查样本数据，在8000多万新业态从业人员中，参加职工医保的大致有2160万人，参加城乡居民医保的大致有3800多万人。在上述参保者中，有1500多万人中断了医保关系；在全部新业态从业人员中，有1280万人左右从未参加过基本医疗保险。根据国家医保局的数据，截至2021年底，我国基本医疗保险覆盖了95%的人群，尚有5%左右（大致有7000多万人）没有参加基本医疗保险，据此估算，其中的新业态从业人员占比超过18%，加上新业态从业人员中断参保者，累计占未参保人群的39.7%。由此可见，解决新业态从业人员参加基本医疗保险问题，对于实现我国基本医疗保险人员全覆盖，推动医疗保障制度高质量发展，具有基础性和战略性意义。
影响医保参保缴费的制度因素分析
目前，我国医疗保障制度基本实现了全民覆盖，但仍有一部分群众未能纳入其中。从调查样本和实际情况来看，这部分人群大多是收入不稳定、工作地点不固定、与雇主雇佣关系并不明确，加之居住条件较差、健康多存隐患，他们恰是最需要被医疗保障网重点保护的人群。深入分析以新业态从业人员为代表的参保情况，可以得出如下几点基本判断。
我国医保参保缴费制度短板日益显现
在参保方面，目前我国职工医保和城乡居民医保两大制度板块中，职工医保属于法律强制性参保，用人单位和职工必须依法参加基本医疗保险制度；但城乡居民基本医疗保险属于“自愿参保”，各地在推进城乡居民参保中，主要依靠行政手段，由乡镇街道和村社区组织人员挨家挨户动员“苦口婆心”劝说居民参保，并将参保率作为县乡镇和村社区的年度重要工作绩效考核指标，才基本保证了城乡居民医保的全覆盖。
这一状况带来了两个方面的问题。一方面，此种方式推进城乡居民参保的持续性不足。调研发现，有些乡镇和村委会为了完成参保率考核指标，采取虚报或瞒报参保人数，有些甚至不惜从村委会或个人出资，虚假扩大参保人数，还有少数人重复参保（即存在在城市打工参加职工医保，又参加居民医保等）。另一方面，我国职工医保和城乡居民医保两大板块并非平行推进的两个制度。众所周知，我国职工医保是统筹共济、待遇水平较高、互助能力更强、可持续性更稳更牢、更能体现社会保险型的制度安排。按照政策规定，在城镇工作有工资性收入的各种形式的就业人员，应当参加职工医保。但根据国家医保局发布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2021年底，全国基本医保参保人数136297万人，职工医保参保人数35431万人，其中在职职工26106万人。再看国家统计局发布的《2021年国民经济和社会发展统计公报》，2021年末全国就业人员74652万人，其中城镇就业人员46773万人。事实上，对比国家统计局的就业数据，2021年职工医保的实际参保率不到47.5%，也就是说，有一半以上的就业人员应该却没有参加职工医保。调研发现，甚至有一些国有企业的劳动人事管理制度中，明文规定在招聘员工时优先录用已经参加了城乡居民医保的人员。除了企业存在违规违法行为，这些也在一定程度上暴露出我国的医保参保缴费制度存在缺陷。
参保缴费行政监管薄弱
从我国基本医疗保险的运行环节看，主要包括基金收入、基金管理和基金支出三个环节。基金收入是基础，如果没有足额的收入，基金的管理和支出就是无源之水、无本之木。在社会保险模式多方筹资机制下，职工医保基金收入的多少取决于参保缴费人数、缴费费率和费基。医保费征缴体制改革后，基金征收环节的行政监管一直是医保运行的一个薄弱环节。对承担医保费征缴主体的税务部门，更多采用的是“照单收费”，也就是税务征缴部门大多是被动地根据医保部门或其他参保缴费核定部门传送的征缴数据进行征收，很少关注参保缴费者应该参加哪个制度、执行哪种缴费标准等详情，而医保部门则更多地关注支付方式（支付结算环节），基金使用的合理性、有效性、安全性，以及药品耗材集采和医疗服务价格改革等方面的情况。相较于基金征收中的“缺斤短两”问题，目前医保部门更加关注的是医疗机构是否存在欺诈骗保行为。《医疗保障基金使用监督管理条例》中少有涉及医保基金征收监督管理的内容。这些都会在一定程度上导致地区参保人员底数不清，并造成一些参保单位、职工和居民在参保缴费时出现“逆向选择”、中断参保缴费或漏缴少缴。
医保参保缴费流程不畅
2018年国家机构改革，将包括医疗保险费在内的社会保险费征收职能划归税务部门，但时至今日，对于医保参保和征缴过程中的各项业务工作究竟该由哪个部门承担，多数地区一直争论不休。有的认为税务部门应当全责征收，即不仅要承办最后的“收款入账”，也应承担参保登记、信息变更、缴费基数核定、费用征集等，医保部门负责异地就医关系、费用支付结算、医保关系转移接续，以及相应的医保公共服务和信息化。有的认为医保机构应当承办参保登记、信息变更、缴费基数核定等，税务部门只负责征缴的最后一个环节，即“征收”。部门之间职责的不明确，导致参保和缴费脱节，以及信息不一致、更新不及时。参保缴费过程中如果出现一些非常规业务，如个人欠费、少缴、中断参保和缴费、重复参保和缴费、人员达到法定退休年龄办理了正常退休但不符合退休后享受医保缴费年限等，该由哪些部门认定处理，也是各地普遍面临的难题。
总之，目前多数地区登记参保、信息变更、征收费用的相关制度流程设计依然是以方便管理者的视角进行的，不能适应广大群众方便、快捷、安全办理社会保险服务的现实需要。
推进高质量参保缴费的三点思考
推动实现医疗保障高质量发展，是“十四五”乃至今后较长时期内医疗保障工作的中心环节，而实现医疗保障由制度全覆盖到人员全覆盖，则是医保高质量发展的基础工作和重要标志。为深入推进医疗保障高质量参保缴费，需要从医保法规政策和管理服务多方面入手，着力于完善医保参保缴费制度，健全完善参保缴费高质量发展的长效机制。
完善参保缴费制度，实现应保尽保
鉴于新业态的平台企业与员工是通过后台网络平台实现联络、监管和按单支付工资的特点，现行职工医保和城乡居民医保参保缴费模式很难适应这种就业方式，可考虑为新业态从业人员建立两个账户，一个是医保信息账户，该账户由全国统一的医保信息平台负责建立和维护，为每名就业者（包括新业态从业人员）建立全国唯一的医保信息账户，除了从个人医保卡归集个人基本信息外，还要通过税务信息平台和本人注册登记的新业态网络平台等渠道收集归拢就业状态信息和个人收入信息（包括工资性收入、经营性收入、财产性收入和转移性收入）；另一个是医保资金账户，用于归集个人的缴纳医疗保险费资金，该账户由就业者所在医保统筹地区医疗保险费征缴机构管理。当个人医保信息账户监测到个人有收入发生，即按照一定比例将资金转入医保资金账户，并按月从医保资金账户按一定标准（例如当地医保缴费基数）为个人缴纳医保费。
例如，一名网约车司机在某平台接单成功后，则该平台会提取20%左右的管理费，该司机如在一个月内运行业务总费用为8000元，则平台提取了1600元的管理费，个人毛收入为6400元。上述信息将每一笔业务详细记录在个人医保信息账户，月末分别从平台管理费和个人收入中划转一定比例（具体标准需进一步调查测算确定）进入医保资金账户，形成个人缴费。如在一定时期（如连续6个月）个人医保信息账户监测到未发生任何业务，可通过稳岗补贴或就业补贴等为其减免一定时期的医保费，保持医保关系。
互联网、大数据的广泛应用，为解决新业态从业人员和其他灵活就业人员持续参加医保创造了条件、奠定了基础。改革医保参保缴费政策，使之适应新时期就业形式多样化需要，成为推动医保高质量发展的重要一环。
调整缴费标准确定机制，努力实现筹资公平
目前职工医保缴费基数的确定是按照单位工资总额或以当地社会平均工资为标准的，这沿用的是按劳分配为主的分配制度。随着社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，特别是党的十八大以来，我国的收入分配政策发生了根本性变化，职工和城乡居民的收入形式更加多样化，工资性收入在收入中的比重逐年下降，已由改革开放之处占比70%以上下降到2021年的55.9%，财产性收入、经营性收入和转移性收入逐年提高，同时，资本、技术、数据、管理、土地等要素也在参与分配。新的收入分配格局下，仅按照工资性收入确定缴费存在很大不合理性，一方面工薪收入者，尤其是中低收入工薪人员单位和个人承担了较高的医保缴费，让医保在缴费环节存在一定程度的“逆向分配”现象，不利于医保发挥收入再分配的调节作用和促进共同富裕目标的实现；另一方面，仅依据工资性收入确定职工医保缴费水平，使得大多数灵活就业人员和新业态从业人员承担了较高的缴费负担，这也是大多数新业态从业人员和其他类型灵活就业人员选择不参保或逆向选择参加居民医保的重要原因。
税务机关征缴医疗保险费，为全方位了解每位职工和城乡居民的实际收入提供了条件。可考虑择机改革医保缴费政策，将按工资性收入改为按个人或家庭全口径收入征缴，可将家庭或个人的全口径收入划分一定档次和标准，按比例征缴医疗保险费，单位实行按工资总额的一定比例缴纳，体现社会保险缴费的“量能原则”。这样做其实也打通了职工医保和居民医保的边界，按全口径收入参保缴费，既体现了医保的公平性、均衡性，也有利于发挥医保的收入再分配功能，推动和促进共同富裕目标的实现。
改革参保缴费机制，推进缴费即参保
推行缴费即参保，就是从根本上改变传统的医保经办流程，将传统的缴费必先进行信息登记、确认参保信息、认定是否符合参保条件，以及核定缴费基数（额），一并在缴费环节办理。这项改革是必要的，也是可行的，是实现企业和个人全生命周期医保服务事项“一件事一次办”，打造政务服务升级的目标任务和具体措施。
缴费即参保优化了参保登记相关手续和材料，通过政府部门间的信息共享，实现对参保所需资质材料的电子化认定，减少甚至无需申报登记，只要依法缴费就能实现“政策找人、数据找人”，从根本上精简单位和个人办理医保参保的各种手续和材料。通过部门间、部门内各层级的数字化，彻底解决传统医保经办业务要靠书面材料、人工审核等一系列烦琐流程，实现真正意义上的数字化。照此发展，随着全民参保意识不断提高，各级经办机构参保人群数据库实行了动态更新，医保经办的重点也不再是通过参保登记保持全民覆盖。
从这两方面来说，缴费即参保符合“放管服”改革要求并有利于解决困扰企业和群众的堵点难点问题。不仅如此，目前政府间信息共享和交换条件基本具备，加之大数据、5G、区块链、云计算等技术的不断深化应用，也为缴费即参保奠定了技术基础和外部条件。
建议在全国范围内稳步推进医保缴费即参保改革。修订完善相关法律法规关于参保登记和缴纳费用的规定，为缴费即参保提供政策支撑。在医保全国统一信息平台数据省级集中和税务非税征缴系统基础上，形成全国统一的医保征缴信息系统，同时在医保机构形成全国参保缴费数据库和个人电子化参保缴费档案。理顺并明确医保机构和税务机构在缴费即参保中的工作职责。建立政府部门间有关法人和居民个人信息变动实时共享和交换机制，并制定出台一批医保缴费即参保的经办处理规范标准和业务工作指南，建立以方便参保单位和参保人为中心的参保缴费新机制，实现应保尽保和应缴尽缴目标，促进医疗保障高质量发展。
另外，可适度考虑将城乡居民参加基本医保由“自愿参加”改为依法强制参保。建议在推行缴费即参保的同时，发挥税务机构全面掌握家庭和居民个人全口径收入情况的优势，改进居民缴费标准确定办法，家庭或居民个人缴费与全口径收入挂钩。（ZGYB-2023.02）
原标题：完善缴费参保制度 促进基本医保高质量发展——基于三地新业态从业人员参保缴费情况调查的思考
作者 | 谭中和 中国劳动学会
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 吴晗潇
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