患者自付费用纳入DRG/DIP管理吗？

“患者自付费用为什么也要计入DRG/DIP管理范畴？”“DRG/DIP付费岂不是药品不进医保目录更有利于销售？”这公开和私下交流过程中多次收集到的问题。患者自付费用不用计入DRG/DIP，或者说不应该计入DRG/DIP，也是少部分医药行业从业者存在的误区。

答案是显而易见的，DRG/DIP付费涵盖患者自付费用，即自付费用同样包含在DRG/DIP的标准中。以DRG为例，一般地，某DRG病例结算金额=权重*费率*医疗机构系数-出院结算时参保人员应支付费用-其他资金应支付费用。也就是说，在某个纳入DRG管理的病例上，其DRG支付标准就是医院能够获得的全部医疗费用，这个支付标准由患者自付、其他资金支付（如大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等）以及统筹基金共同承担。当然，这个过程患者是无感的，依然是按照政策范围内费用、按照报销比例进行自付。所以，可以明白无误地讲，DRG/DIP改革不存在医疗机构将费用转嫁到患者身上的可能，自付费用同样被列入了改革覆盖的范畴。

为什么要这么做？许多医院其实颇有微词：医保控制报销的费用就行了嘛，为什么连患者自付费用也要管？实际上，这又要从这些年医药费用的增速说起。有统计数据显示，全国人均个人医疗费用支出2012年是628.84元，到了2018年却增长到1212.21元；医疗卫生总费用从2001年的5025亿元增长到2017年的51598亿元，年增长率达到15.67%；城乡居民医保住院次均费用2012年为5698元，2020年则达到了7546元，职工医保住院次均费用这两个同期的数字是9313和12657元。这样的增长速度显然是高于物价上涨指数、高于经济社会发展增速的。背后的原因当然有政府投入加大、医保制度完善、健康意识增强等方面，但过快的增速导致患者普遍感觉看病越来越贵，看不起病、不敢生病已经成了大家一致诟病的情况。因此，控制医药费用过快增长，是整个医疗、医药、医保行业共同的责任。

尤其是，医疗卫生市场是一个严重畸形的市场，市场规律是会严重失灵的。医患之间的信息是严重不对称的，患者需要吃什么药、做什么检查、要不要手术，尽管可能是知情的、自愿的，但很难说是理性的、科学的，某种程度上医院既是医药服务的供给侧，也是医药服务的需求端。鉴于生命的宝贵、健康的宝贵，对患者进行需求诱导、进行强制消费都是比较容易的。因此，医保支付方式改革必须把患者自付考虑进来，一体制定更加科学的支付标准，从而防止和减少过度医疗、转嫁患者费用等情况发生。

为什么要阐述这个问题，还有一个侧面是支付标准与多样化医疗需求本身还是会有一定的冲突。实际上，从DRG/DIP支付标准测算的角度是没有问题的，过去多样化的医疗需求、无论高端的还是普通的，都包含在测算标准中，那么后续提供正常的、哪怕不是最基本款的需求，从总体上也是能够为DRG/DIP支付标准所包含的。尽管医保与医院更多的是算总账、算大帐，但少数医疗机构完全可能会以支付标准为借口转嫁矛盾。从追求利益最大化的角度，DRG/DIP改革也确实可能会让个别有钱任性、追求更好的患者在高端医疗需求购买时有所不便，但作为一场改革，首要的目的就是保证大众群体基本的医疗需求。试想，如果不把患者自付纳入DRG/DIP中来，允许医院增加患者费用，那么普通患者的医疗费用必然更加高企，医疗卫生费用增速将更加剧烈，那么改革就是一句空话了。

面对现实情况，医疗机构、医药行业应该是努力寻求最优解。比如，医院应该尽可能多用医保目录内的药品、项目和耗材，尽可能在支付标准之内让医保多出钱、让患者少出钱，因为得到的总额虽然是一定的，但是患者自付减少一定会增进对医疗机构的认同，增进用脚投票的分量。药品行业也相应的应该尽可能把产品纳入到医保目录中，让自己更多成为医疗机构的“优选”，尤其是在门诊统筹正在迅速扩面、快速增长的阶段，更应该认清这个大趋势。另外，有条件的医疗机构也可以在力量充足的前提下探索如国际部等特殊的医疗服务提供方式，不纳入医保报销，纯粹为高端患者提供高端服务，也许不失为另外的一条路径。

DRG/DIP改革的效果需要时间检验，初期的焦虑、不适是不可避免的，但走过去后的相互认同、同向发力也是可以预见，也是在国家试点城市已经显现的。请相信，DRG/DIP期盼的是各方共赢，决不是踩跷跷板，医保维护群众利益的初心、支持医疗机构发展的本心是毫无疑问、值得信任的。

来源 | 医路前行 药您共享

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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