探析医保行政监管与经办协议管理的衔接运用

各地各级医疗保障部门成立以来，都意识到要针对违约违规违法使用医保基金的问题分层分类进行处理处罚，但暂无相关法律法规制度明确行政监管与经办稽核的职责边界、如何衔接。如何合法合规运用协议管理或行政监管手段，衔接运用协议管理与行政监管手段来履行监管职责是医保部门、监管人员普遍都有的困惑。

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中，明确指出要“加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。”笔者认为，把握好医保行政监管与经办协议管理的衔接运用，正是实践中的难点，也是关键点。两年来，笔者作为基金监管工作人员与同仁们对医保行政监管与经办协议管理的衔接运用，在实践中以合法合规为前提进行了一些探索。

一、理顺医保行政监管与经办协议管理的现实需要

（一）协议管理为主的现状要求

从近三年国家医保局发布的数据看，行政处罚医药机构家数仅占查处违法违规违约医药机构家数的2%左右，不排除其中存在以协议处理代替行政处罚的情形，尤其是《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）施行后，各地各级医保部门实施行政处罚的依据更明确，可操作性更强，应对违反《条例》的行为进行行政处罚而未予行政处罚。

注：根据国家医保局统计公报（快报）整理

（二）解决共性问题的需要

根据国家医保局相关消息，截至2021年，全国有12个省份在省级层面设立了医保基金监管专职机构，43个地市和100县（区、市）设立了基金监管专门的行政执法机构，占比全国3100多个地市、县（市、区）行政区划不到5%。全国大部分医保统筹区都面临无专职执法机构、专职监管人员少、监管以经验为主等共性问题。

（三）依法行政的要求

《条例》是关于医保基金使用监督管理的专门法规，对依法加强医保基金使用的监管具有重要意义。《条例》第十一条规定，“医疗保障经办机构应当……根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。”第四章则细化明确了各类主体各种违法使用医保基金的法律责任。贯彻执行《条例》是各级医保行政部门依法履行基金监管职责的必然要求，尤其需要把握好行政监管与经办协议管理的衔接运用，避免行政监管缺位的风险，避免出现以协议处理代替行政处罚，导致处理处罚不到位、震慑效果不佳的不良影响，更避免因协议管理较法律法规的弱稳定性造成的前后不一致。

二、医保行政监管与经办协议管理的区别与联系

以笔者接受的理论学习和实践经验来看，医保经办协议管理与行政监管既有区别又相互联系。

（一）相同之处

一是指导思想相同。都是各级医保部门以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，贯彻习近平总书记系列重要指示批示精神、落实党中央国务院关于加强医保基金监管的重大决策部署的实际举措。二是出发点相同。都是以维护基金安全，增强人民群众的幸福感、获得感为出发点。三是目的相同。都是通过惩治违约违规违法使用医保基金的行为，规范医保基金的使用，确保基金安全运行，中国特色社会主义医疗保障制度可秩序发展。四是性质相同。都是医保部门依法依规履职尽责实施的管理行为。

（二）相互区别

一是管理对象不完全一样。协议管理主要是协议相对方，以协议为基础，有特定范围。行政监管是依法对所有管理对象的行政行为，包括医保经办机构，具有普遍性。二是工作要求不完全一样。协议管理侧重于行为结果，对过错无明确要求，实际运用相对灵活。行政监管需通过调查取证明确行为违法，对相对人的权利损益后果严重，程序性方面的工作要求更高，其中重要的一方面就是要明确监管对象是否存在过错。三是效力不一样。协议管理有民事行为属性，双方权利义务一定程度上对等。行政监管是医保行政部门代表政府行使管理权力，属于完全行政行为。四是被管理对象的救济途径不一样。协议管理的救济途径主要依据协议约定，可以对约定不够明确的部分进行协商。而行政监管是依法依规进行，救济途径不存在协商，只能依法依规行政复议或诉讼。五是适用依据不一样。协议管理的处理依据是双方签订的服务协议。行政监管的处理处罚依据是相关法律法规。六是启动程序不一样。协议管理作为经办机构的职能职责，事务管理属性强，在稽核方面偏向于主动作为，应主动发现问题，维护基金安全。行政监管作为维护医保领域管理秩序的强制手段，惩戒属性强，应偏向于被动作为，即有案即查。

（三）相互联系

医保行政监管与经办协议管理的实施部门一般接受同一级医保行政机关领导，两个部门业务关系密切，相互联系、互为补充；医保行政监管与经办协议管理的监督检查事项重合度高，一般以检查基金使用行为为主；按照《条例》规定，医保行政监管与经办协议管理是监管与被监管的关系，医保行政监管有权监管经办协议管理行为。

三、理顺医保行政监管与经办协议管理的要点

（一）依法依规

医保行政监管与经办协议管理都要依法依规进行，协议管理虽然依据协议对违约进行处理，但协议管理的过程中需要对违约行为对照社保法、行政处罚法、《条例》等相关法律法规予以甄别，对涉嫌违法违规的行为应移交医保行政部门进一步查处。行政监管对违法违规行为的查处既需要根据社保法、行政处罚法、《条例》等法律法规的规定作出，更需要在程序方面合法合规。

（二）分层分类

目前医保部门开展的监督检查一般有两类，经办机构以自己名义依据协议开展的各类监督检查，行政机关依法依规开展的行政检查。如何在两类检查中衔接协议管理和行政监管，笔者认为，可根据问题线索来源区分协议与行政的先后。一种情况是，在协议管理的监督检查中发现应进行行政处理处罚的问题线索，经办机构应在协议处理的同时将相关问题线索提请行政机关进行查处，不得以协议处理代替行政处罚，更不可以经办机构名义直接适用法律法规进行处罚，造成主体错误。另一种情况是，行政检查如飞行检查完成后，行政机关应明确是否立案查处，不予行政处罚或依法依规查处后，应将违约问题交由经办机构适用协议进行违约处理，避免出现行政机关依据协议进行处理的主体错误。

（三）正当合理

对管理对象的处理处罚都应体现过罚相当、正当合理。笔者认为，在一定区域范围内如某统筹区、一段时间内如同一年度对同一类型管理对象的处理处罚均须公平公正，不能区别对待不同当事人，出现处理处罚的不公平、不合理。同时，在查处过程中，实施主体要做到程序正当，该告知必须告知、合法合规合理的申诉应予采纳等，保证管理对象的合法权益，避免程序性错误造成处理处罚行为不合法。

四、理顺医保行政监管与经办协议管理的注意事项

（一）避免重复调查取证

行政检查固定的证据在经办机构按协议处理时一般可直接应用，但在协议管理的监督检查过程中，稽核人员应对可能会行政处罚的，应注意按行政执法要求进行取证，如派具备执法资格人员开展检查并事先取得行政执法委托。行政机关对协议管理发现移交的问题线索立案后，应对协议管理的取证进行审核，证据效力不足的，应经执法人员将相关证据交被检查对象确认或重新针对违法行为进行取证。对此，笔者建议行政部门应将常态化检查委托经办机构开展，行政部门主要负责监督检查行为、实施对检查发现的违法违规行为的行政处罚，避免重复调查取证或因重复调查取证造成部分证据因时间原因无法复原证据。

（二）避免重复处罚

医保行政监管与经办协议管理的衔接运用中应加强经办机构与行政机关的沟通对接，应该坚持“一事不二罚”，对管理对象的同一行为原则上不重复给予经济处罚，即对同一既违法又违约的行为处罚款后，协议管理不应再给予要求管理对象支付违约金的处理。经办机构协议处理时应将可能会接受行政处罚的违法违规行为移交行政机构查处，并告知管理对象某行为涉嫌违法应由行政机关依法查处。

（三）避免不必要的争议

医保行政监管与经办协议管理中应坚持处罚与教育相结合，对发现的违约违规违法行为准确定性定量并固定证据，避免不必要的争议。管理对象对检查有异议的，应经监管人员合议、采纳其合理合法的申诉意见，并作好记录。

（四）避免越权处理

医保基金使用是一个环节多、涉及面广的过程，医保违法违规行为经常会与其他法律法规的规定竞合，因此，医保部门在查处违法违规违约行为时，应将违规使用医保基金同时违反非医保领域法律法规的行为移交相关部门查处，如医疗机构因执业不规范的问题造成基金损失的，应在对造成基金损失的行为查处后将执业不规范问题移交卫生健康主管部门查处，药械流通不规范问题造成基金损失的，在对造成基金损失的行为查处后应将药械流通不规范的问题移交市场监管部门查处。

五、建议

就如何理顺医保行政监管与经办协议管理，笔者建议国家医保局统一进行规范，或由国家局出台原则性指导意见，由各省级医保部门根据实际情况进行细化，明确协议管理与行政监管的衔接情形、内容、应用、责任等，指导各统筹区的实践操作。

（一）明确适用依据

明确协议管理的适用依据为经办机构与协议管理定点医药机构签订的服务协议，要求医保经办机构细化协议中违约行为的责任类型、量化标准，体现协议的管理属性和权责对等，也便于提升医保经办机构的精细化管理水平。明确行政处罚适用的依据是我国的法律法规，如《行政处罚法》《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》。

（二）明确衔接程序

一是要求医保行政部门加强对经办机构协议管理特别是稽核行为的指导，主要是稽核程序、内容的规范性指导，将稽核行为作为准执法行为开展；二是要求医保经办机构加强对问题线索的筛选并及时向医保行政部门反馈，特别是涉嫌严重违法违规的问题线索；三是要求医保行政部门与经办机构加强对问题线索的会商研判，在投诉举报线索登记等案件初期，通过研判确定案件办理要点，在调查取证阶段，强化职责配合，在处理处罚阶段区分并落实各自责任。

（三）明确工作要求

就医保案件线索集中指向两定机构的特点，针对目前基层医保部门监管队伍人员配备不充裕等问题，可指导基层医保部门建立健全监督管理制度体系，从人员配备、问题线索处置流程、工作纪律等方面进行规范，优化工作流程、提升工作效率。如，要求协议管理稽核人员与行政监管人员合署办公，明确行政监管人员中应配备法律相关专业人员，同时明确行政监管的指导甚至领导定位，对具体问题线索进行研判后开展医保部门内部一案双查的规范等内容。

（四）明确工作原则

一是应统筹兼顾政府部门的服务职能和维护基金安全是医保部门的首要政治任务，明确行政监管的审慎原则；二是在要求医保经办机构完善服务协议的同时，把握公平合理原则，体现权利与义务的一致性；三是突出效率原则，处理处罚不是医保部门监督管理的唯一目的，要以基金安全为前提，通过监督管理引导两定机构和参保人规范医保行为。

作者 | 陈为强 四川省德阳市医疗保障事务中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 王梦媛 刘新雨

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