医保智能监控，让基金监管更科学、更精准
“医保智能场景监控系统的安装使用，有效预防了违法违规行为的发生，节省了大量医保基金。我队在此表示衷心的感谢。”2023年3月15日，徐州市医疗保障局收到到丰县挂职工作队的来函，申请增设医保智能场景监控系统设备。据统计，该系统在丰县实现了基层医疗机构全覆盖后，次月发生住院数据与同期相比次均费用下降800余元，平均床日减少3天，节约基金约40余万元。
基金监管是医疗保障制度的保障，如何建立一套规范化、科学化、常态化的长效监管体系，以实现控制医疗费用的不合理增长和提高医疗服务质量的双重目标，成为了新的医保课题。充分发挥人工智能的独特能力，推进视频监控、生物特征识别等技术应用，把人工智能应用于医保监管，对提高医保监管工作效能和水平，保障医疗保障事业平稳、健康、可持续发展有着重要意义。作为“国家医保智能监控示范点”创建城市，全国“医保监管”新样板，在医保治理现代化方面，徐州走在了全国的前列。
医保智能场景监控系统为治理科学化提供了条件和契机
创新是医保信息化建设链上最繁琐、也是最有价值的一环，充分利用好信息技术与大数据是建立医保基金监管长效机制、提高监管效率的重要突破口，因此必须借助信息化的技术手段，突出人工智能、大数据的应用，促进医保监管走向智能化、精准化、科学化。针对体检式入院、诱导参保人无指征住院、冒名住院、虚构医疗服务等违规违法顽疾，徐州医保应用医保智能场景监控系统，采用入院人像建模、日常任务下发、远程抽查三结合的方式，进行全量全时的监管，覆盖整个住院环节的事前、事中过程。
入院人像建模主要借助智能终端，在患者入院环节进行人脸信息采集，确保为实人住院；日常任务下发主要借助监管APP或者人脸识别设备，在日常护理过程中进行人脸比对，防范挂床住院；远程抽查则应用于案件办理和专项稽核，由监管人员适时下达核查任务，从而实现从人防到技防，解放监管人员压力，实现远程、线上、高效监管的目的。
广覆盖、全流程、全方位，落实常态化医保基金监管机制
实现全覆盖监控。徐州市已将全市370余家三级以下医疗机构纳入智能场景监控系统覆盖。截至到2023年2月，累计下发任务30661次，其中日常任务22398批次，远程抽查8263批次,累计认证1104247人次,查实可疑线索50余条，大幅解决了基金监管人手不够、效率不高、精确度不够等问题，极大提高基金监管质量和效能。
实现全流程监控。智能监控由事后审核向事前提醒、事中控制延伸，实现事前、事中、事后全流程覆盖。通过智能场景监控系统，促使医疗机构增强自律自控，主动优化出入院标准把握、诊疗行为、治疗收费等医疗行为。一是动态记录定点医疗机构医疗服务行为和参保人员就医行为，推行医保监管事前提醒与控制；二是实时监控医疗服务、医疗费用的真实性，推动医保监管事中管控；三是筛查疑点数据，提供精准线索，开展线上、线下相结合的靶向监管。基于事前提示、事中预警和事后追溯的全过程监管模式，高效精准地对就医环节、结算环节进行监控和管理，提升基金监管的效率。
实现全方位监控。徐州市结合多类型的智能终端，以及医疗信息化服务+监管的方式，逐渐对血液透析、门诊慢特病购药、门诊统筹购药、康复理疗等开展综合性监管，有效防范虚开项目、项目高套、挂床住院、冒名购药、敛卡空刷等欺诈骗保行为的发生，同时结合智能预警分析、智能视频取证、线上远程稽核等，打造从违规线索检出到调查取证到稽核处理的一站式闭环监控。
监管有效，持续发挥智能监控效能，守护医保基金安全
近年来，徐州市医保局坚持以“零容忍”的坚决态度严厉打击欺诈骗保行为，不断完善医保基金常态化监管工作，建立长效监管机制，努力让基金监管网扎得更密更牢。
2022年，徐州市医保局对2565家定点医药机构的监督检查实现了六个“全覆盖”。共处理违法违规机构2269家，暂停医保服务44家，解除医保服务协议85家，行政处罚37家，信用认定一般失信44家，移交司法机关11家，移交纪检153家。累计处理违规个人256人，暂停医疗费用联网结算20人，行政罚款63人，信用认定一般失信60人，移交司法机关46人，移交纪检5人。累计查处金额共计1.96亿元（其中基金本金1.74亿元，违约金0.21亿元，行政罚款147.34万元）。兑现举报奖励0.84万元，公开曝光案件327件。
下一步，徐州市医保局将以党的二十大精神为统领，紧盯国家、省医保局 2023 年基金监管重点工作目标，巩固“不敢骗的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，压实医保基金监管责任，立足于补短板、堵漏洞、抓亮点，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，切实守护医保基金安全。
原标题：徐州医保：科学精准防控，全面构建常态长效基金监管体系
作者 | 黄广振、李岿 徐州市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 张雯卿
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