国家医保局曝光典型案例：解除与多家药店的医保协议

4月6日，国家医保局公布了2023年第三期曝光典型案件（十例）。此次曝光的典型案例主要集中在药房、医药公司等。由于欺诈骗保行为，多家药店已被解除医保协议。

国家医保局2018年成立以来，大力推进药品目录管理改革，建立健全目录动态调整机制，医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年1次，甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。

改革后，药品“先进医保，再进医院”，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求。客观上讲，部分谈判药品出现了“进院难”现象，导致进了医保的药品老百姓却买不到的问题。

为破解“进院难”，2021年，国家医保局拟将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，努力提升药品可及性。

“双通道”刚实施之时，国家医保局要求定点零售药店应采取更加严格的措施，对患者身份进行核实，确保“处方患者”和“实际用药患者”一致，堵塞“欺诈骗保”漏洞，确保基金安全。

此次曝光的典型案例中，有多起“处方患者”和“实际用药患者”不一致的情况。2022年7月，浙江省湖州市医疗保障局稽核人员通过数据分析发现，湖州双林新平民大药房存在数据异常。稽核人员通过视频监控以及调取该药房大额结算单据信息，发现持卡购药人吴某某并非参保人本人但存在较高频次的大额购药情况。经核实，该药房存在将保健品串换成医保药品售卖、协助他人冒名购药、串通他人虚开费用单据、留滞医保卡进行结算等违法违规行为，造成医保基金损失约31万元。依据相关规定，当地医保部门解除该药房医保服务协议，并已追回该药房违法违规使用的全部医保基金。

2022年5月，福建省龙岩市医疗保障基金管理中心新罗管理部收到龙岩市医疗保障局线索交办通知书，反映龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司为非医保定点的怀明大药房（融侨悦府分公司）提供医保刷卡服务，进行医保费用结算。2022年5月5日，执法人员查看龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司监控视频，发现该药店在参保人未进店实际购药的情况下，通过刷医保电子凭证进行医保费用结算。2022年5月7日，执法人员前往该药店现场核查，通过询问涉事店员、店铺负责人、盘点药品台账、核查销售记录本，发现部分药品实际库存与系统登记库存不符，销售本内记录为非定点零售药店进行医保费用结算的信息，涉及医保基金约4.3万元。依据相关规定，当地医保部门拒付该药店违规使用的医保基金约4.3万元；自2022年5月19日起解除该药店医保服务协议。

此外，还有贵州省铜仁民康大药房连锁有限公司思南青杠坡店、云南省昭通市永善县盛世大药房、吉林省长春市诚惠大药房等药店也被解除了医保服务协议。

来源 | 中国青年报客户端

编辑 | 张宸轩 吴晗潇

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