DRG/DIP下，病案编码员与临床医师工作如何配合？

在DRG/DIP付费以后，病案编码工作不断受到医院领导的关注。病案编码员也从医院工作的幕后走到了台前，大部分的病案编码员都大幅度提升了医院的病案编码质量，为医院等级评审、公立医院绩效考核、DRG/DIP支付提供了准确的数据源；这当中也出现了一些超出预期的现象，部分病案编码员开始指导临床医师如何进行临床诊断，甚至是与临床医师产生了一些“小摩擦”。

一、“病案编码员指导临床诊断”现象

在DRG/DIP付费以后，众所周知，其他诊断是会影响DRG的分组结果或者DIP病种的CCI指数的。所以，其他诊断的完整性也受到了大家的关注。此时，会出现一部分病案编码员指导临床诊断的现象。

首先，我们要知道临床诊断有明确的诊断依据以及诊断标准；其次，临床医师对于异常的辅助检查结果是可以根据临床实际不予以认可。

例1：患者入院时测得血糖较高，临床医师未给予诊断，有的病案编码员会让临床医师给予“糖尿病”的诊断。其实，一次血糖较高其实是不足以支撑诊断“糖尿病”，甚至是该患者也有可能在进行血糖测试前进食了高糖食物。

例2：患者测得血红蛋白浓度低，临床医师未给予诊断，有的病案编码员会让临床医师给予“贫血”的诊断。其实，这样的情况，临床医师也可以根据患者的病史、临床表现、复查血常规等方式来否定这一次的检验检查结果。甚至临床医师可以根据综合分析认为这一次的结果不准确，与机器故障有关。

注：将诊断依据不充分的临床诊断予以诊断本质上涉嫌“高编高套”。

二、“病案编码员与临床医师小摩擦”

由于临床医师的日常工作比较繁忙，同时一般临床医师都有一定的“专业脾气”。所以，在病案编码员的反复追问下，总会发生一些不耐烦的情况。也会发生病案编码员总是否定临床医师的情况，但殊不知“不是所有的人都能喜欢忠言逆耳，而更多的人都喜欢甜言蜜语”。最终，二者心生芥蒂，产生一些小摩擦。

三、临床医师与病案工作建议

1、各司其职，协同配合

笔者从《ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting FY 2023》中也找到了美国经验，如下图。其中不难看出，病案编码是基于诊断基于临床医师的临床诊断，而不是临床诊断标准/依据，临床医师需要将临床诊断书写清楚，如果临床医师提供的临床诊断与病历记录有冲突时，需要与临床医师沟通。病案编码员需要抱有一颗“质控”的心，而这一颗“质控”的心能让病案编码工作发现更多有意思的内容以及收获更多的成长。并且，我们都知道要想病案编码工作时需要通读病历以获取有效、准确、完整的信息，所以关注病历内涵质量是合理的。

而国内2016年的病案首页填写规范，也对于临床医师与病案编码员的工作职责做出了规定。笔者觉得这样的工作分工同样适用于医保基金结算清单。

总之，专业的人干专业的事儿，各司其职，协同配合。毕竟，临床医师与病案编码员在医疗保障基金结算清单填报工作上的目标都是一致--都想把DRG/DIP分组的数据源填报准确无误以获得合理的医疗补偿。

对于临床诊断是否需要诊断，笔者认为首先需要从临床医师做好，倘若在病程记录中记录清楚了“不予以诊断的意见以及处理措施”，我相信病案编码员也不会产生疑问，这样也就减少了一些不必要的沟通。同时病案编码员也无需过于“吹毛求疵”，毕竟临床诊疗工作本就繁忙，如需沟通，病案编码员需要寻找合适的时间、有效的对象、圆滑的沟通与临床医师进行交流。

在交流的过程中，临床医师能收获病案编码知识，编码编码员能收获临床诊疗知识，自然也就打破了“临床不懂编码、编码不懂临床”的困境。在沟通交流中，相互成长也就强化管理流程，增加两者默契，减少环节浪费。

2、编码要遵循临床，临床尊重编码

病案编码工作是需要遵循临床医师的诊疗信息进行编码的。临床的专业性更强于编码，异常所见并非一定是临床诊断！

临床医师也要能尊重病案编码工作，能认真耐心平等与病案编码员进行沟通交流。病案编码本质上也是一个学科，具有其自身的专业性！

原标题：各司其职，协同配合｜病案编码员与临床医师工作如何配合？

来源 | 郑经说双D

编辑 | 王梦媛 刘新雨

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