建立基于价值医疗的中医优势病种分值付费​

中医药学是中华民族的伟大创造和中华文明的重要瑰宝，是数千年来华夏子孙在与各种疾病不断斗争中逐渐形成、日趋丰富并不断发展的一项医学科学。一直以来，中医药都在人类疾病防治、健康维护等方面发挥着至关重要的作用——重视整体论和防病理念，虽然技术含量极高，但在治疗方式上却具有“简、便、验、廉”等特点，诊断上不依赖精密的医疗设备，治疗时不使用昂贵的生物化学合成物。无论从中华文化传承创新发展的角度，还是从卫生经济学、生态学、预防学、重大传染性疾病的防治角度来看，中医药作为我国最独特的一项重要卫生资源，在提高医疗服务的公平性和可及性、节省医保基金支出、促进社会经济发展等方面都起到非常重要的作用。

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。为了让医保支付方式更好地支持中医药的传承创新发展，国务院办公厅在2017年6月印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中，明确提出要探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。2019年10月，中共中央、国务院在《关于促进中医药传承创新发展的意见》中提出，要健全符合中医药特点的医保支付方式。2021年11月，国家医保局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出，要探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展。同年12月，国家医保局、国家中医药管理局印发《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》，要求完善适合中医药特点的支付政策，探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。

找准问题症结，明确改革思路

总额控制下的按病种分值付费（DIP）是医保部门基于医疗大数据，根据各病种（诊断加操作）的花费与某固定值（基准病种）的花费比例关系确定相应的病种分值，依据辖区内各定点医疗机构的总分值和区域医保基金总额预算，结合年度分值单价、医疗机构系数、考核结果等综合指标，按约定规则对各个定点医疗机构进行住院费用结算的一种支付方式。

中医优势病种DIP付费就是在基于医疗大数据的按病种分值付费基础上，对部分中医优势病种按照疾病诊断分类，确定整个治疗过程医保统筹基金所付额度的一种付费方式。从现实情况来看，当前阻碍中医药医保支付方式改革的影响因素，归纳起来大致来自两个方面。

一是编码和入组问题。尽管国家市场监督管理总局和国家标准化管理委员会在2021年批准发布了被称为国家标准的《中医病证分类与代码》，国家医保局也按照此对医保疾病诊断和手术操作分类与代码中的中医病证分类与代码进行了更新，但中医诊断与国际疾病分类（ICD）编码并非绝对的一一对应关系，中医所特有的辨证论治方法在一定程度上具有不确定性和模糊性，因此还是会在相当程度上出现无法编码的情况，毕竟中医的病症难以做到像西医那样十分精确地分组/入组。

二是科学制定支付标准的问题。DIP病种目录分值的制定，主要是基于历史的病案数据，根据不同病种的历史费用情况来测算不同病种的分值。因此，历史病案质量的好坏直接影响着病种分值的测算。由于过去各类医疗机构，特别是中医医疗机构对于病案质量不够重视，再加上临床医生和病案管理人员在填写病案时普遍存在不够规范等问题，导致历史病案质量较差，临床主要诊断错误率偏高，手术及操作编码填写不规范、不真实。此外，相较西医，中医药具有相当的灵活性，无论是临床路径还是诊疗规范都很难实行绝对的标准化，而现有的按病种付费主要基于西医的诊疗模式，没有将中医药特点纳入考虑范围，缺乏中医诊断标准和中医治疗方式补偿，执行起来难免会对中医诊疗的服务质量评价造成一定的影响。

建立管用高效的医保支付机制，实现价值医保与价值医疗是全球医疗改革所追求的共同目标。为了更好地促进中医药传承创新发展，我们亟须按照科学步骤，建立起基于价值医疗的中医优势病种DIP付费改革。

定性定量分析，确定优势病种

中医优势病种指在促进患者由患病状态向健康状态转化的过程中，相较西医，中医有突出临床疗效并兼具辨证论治优势的病种。因此，如何科学筛选出中医优势或特色病种，是中医优势病种按病种分值付费改革的首要问题。

在中医优势病种的遴选原则上，应以纯中医治疗或以中医特色治疗为主，中医特色优势明显，临床路径清晰，治疗费用低廉，疗效与西医相近或优于西医。从管理学角度来看，中医优势病种似乎应该是在中医医疗机构住院患者数量最多的病种，但这种统计显然存在一定的片面性。从循证医学角度来看，中医优势病种指那些有足够充分证据表明，中医治疗组在有效性、安全性和经济性各方面明显优于西医治疗组，或中西医结合治疗疗效肯定且中药毒副作用相对西医治疗更小的病种。

在具体实践中，可以首先采取专家论证法，综合考虑中医优势专科建设，彰显中医药在疾病治疗中的优势，做优做强骨伤、肛肠、儿科、皮科、妇科、针灸、推拿以及心脑血管病、肾病、周围血管病等专科专病。其次通过历史真实数据的挖掘，去伪存真，对比中医优势病种在疾病谱特征、患者特征、住院费用等方面的特征和异同，例如可以把中医诊疗费、中药费在医疗总费用中的占比超过一定比例作为中医优势病种。需要注意的是，中医优势病种的遴选一开始不宜太多，首选诊断明确、中西医诊断可以相互对应、中医特色优势凸显、临床路径成熟的病种。

体现价值医疗，调整病种分值

医保支付方式改革，无论是DRG还是DIP，其支付和评价体系均是以西医诊断、西医手术操作为基础的。在医保支付方式改革的背景下，探索符合中医药特点的医保支付方式，其理论基础则是基于医疗价值的体现。

DIP中的病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，病种分值模糊病种的直接费用，重在体现疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度等，是医保统筹基金分配时的最主要依据。科学合理的病种分值库，是实施按病种分值付费支付方式改革的重要基础与支撑，它与医疗机构的合理补偿、费用控制、行为引导，以及参保住院患者的健康权益息息相关。

中医优势病种的医疗价值突出体现在两个方面。一是通过“同病异治、同效同价”，凸显纯中医治疗或以中医特色治疗为主的中医优势病种治疗价值。操作上可以根据真实历史病例数据分析，明确中医优势病种的疗效具有等效性甚至优效性后，在原有保守治疗的分值上较大幅度提高中医优势病种分值，具体调整幅度可以参照该病种剔除纯西医手术治疗费用并增加纯中医治疗费用或中医特色的治疗费用，最终可考虑将该病种分值调整到西医手术治疗组相近或者不低于80%的水平。二是通过“同病加治、增效增价”的方法，对于增加某些中医特色治疗后明显提高疗效的病种，适当增加该病种的分值。中医特色治疗离不开诊疗过程中的独特诊疗技术、特色疗法、中药方剂、院内中药制剂以及特色诊疗设备的应用。因此，在具体操作上，需要论证具体增加了哪些中医特色治疗项目内容及其所需的费用，折算成相应的分值后叠加到原有病种分值当中。

促进分级诊疗，制定基层服务包

推进分级诊疗是深化医改的重要举措，因为具有一定的引导作用，医保支付方式改革可以在一定程度上影响供需行为，从而促进分级诊疗。广东省在全面启动按病种分值付费支付方式改革后，推出了基层病种。对于基层病种，因三级医疗机构和基层医疗机构所获得的医保支付基本一样或差别不大，从而通过经济杠杆的作用减少三级医疗机构对于基层的虹吸，并取得了一定成效。同理，通过制定医保差异化支付政策，对不同级别医疗机构制定不同的起付标准和报销比例，对于参保患者的就医行为也具有一定的调节辅助作用。

统计数据显示，截至2022年底，全国有85.38%的社区卫生服务中心、80.14%的乡镇卫生院设置了中医馆。为促进分级诊疗，充分发挥中医治未病在疾病预防上的重要作用，可以采取专家论证法、专题小组访谈等方法，制定基层中医药服务包。具体操作上，主要结合统筹地区家庭医生签约内容和相应费用，整体打包，可以重点将具有地方特色、深受百姓欢迎的天灸、艾灸、刮痧、拔火罐等中医药服务纳入其中。

加强综合评价，病种动态调整

医改之所以成为全球性难题，因其涉及错综复杂的社会系统。国内外医保支付方式改革的实践早已证明，没有哪一种支付方式是十全十美的，每一种支付方式都有其适用的条件和范围，同时也存在一定的局限或缺陷。中医优势病种分值付费更是我国独有的新鲜事物，既需要政策实施的外部环境支撑，也需要内部在实施过程进行综合评价并开展监督管理。

因中医药的“整体观念”“辨证论治”“同病异治、异病同治”等特点迥别于西医理论，再加上中医优势病种的判断和遴选很大一部分基于业内诊疗专家自身经验，因此需要构建基于中医特点、符合国际规范的临床疗效评价方法，利用现代科学综合评价中医优势病种的疗效。

在具体评价时，可以充分利用医保大数据，对中医优势病种的患者疗效进行评估，例如利用再次入院的病因分析、出院后再入院的间隔时间等指标。需要强调的是，中医优势病种具有相对变化性，在不同阶段应该重新评估并制定动态调整机制，以此提高医保基金的使用效率，真正实现基于价值的医保支付。

部门协同配合，共推机制改革

支付方式改革需要多部门的支持与配合，中医优势病种分值付费也不例外。中医优势病种的医保支付方式改革对于医保经办管理机构和定点医疗机构的医保精细化管理都是一项不小的挑战，要想确保改革效果，必须形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。

“三分政策、七分管理”。医保部门既做好医保支付方式改革的政策宣传解读，更科学合理地筛选中医优势病种，在选择病种时优先以当地多发、操作性强、路径简单、费用变化小的中医优势病种为主，积累一定经验后再逐步扩大病种范围。在制定病种分值时，应充分体现中医优势病种的特点和疾病治疗的复杂程度以及资源消耗水平；医疗机构的等级系数应充分体现统筹地区不同定点医疗机构之间的功能定位、医疗水平和医疗资源消耗程度差异，激励引导定点医疗机构基于功能定位优化医疗资源配置，有条件的地区还可以在医疗机构等级系数上对优势中医学科进行一定的政策倾斜，从而促进当地中医专科医院或重点中医学科的发展。医保经办机构要升级信息化系统，利用智能化手段，通过医保大数据，针对中医优势病种特点制定合理可行的中医病种服务质量评价指标体系，实现动态化实时监管。在具体指标设置上，可以将中医优势病种的住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费率、病种变异率、重复住院率、外购药品、患者满意度等指标纳入考核体系，确保医保基金的使用安全。

任何医改政策要想顺利实施，都离不开医疗机构和广大医务工作者的支持与配合。医保支付方式改革是大势所趋，无论是DRG还是DIP，都在制度设计上消除了医疗机构过度医疗服务的经济动因，实现了从关注单个或某些项目价格转向关注资源消耗的成本和总体价值，医疗机构与医保的关系也从博弈对立转向合作共赢，基金支出更具效率，购买服务更具价值，医保制度更加平稳。因此，定点医疗机构必须尽早顺应以按病种为主的多元复合式支付方式改革，首先要转变医院管理理念，从过去长期以来的规模扩张转到注重质量效益，建立医院新的管理体制，如制定管控目标、强化成本控制、提升临床路径管理、提升绩效管理体系等。其次医疗机构要强化医保政策的学习，做到全员培训，全面参与。按病种分值付费下医院的合理盈利来自于精细化、科学化、信息化、智能化的管理——即通过全流程的医疗服务高效管理，减少不必要成本、缩短住院天数，在不断提高医疗服务质量和效率的前提下获得收益。不仅如此，医疗机构还要充分发挥医务人员的专业所长，组建不同领域的专家团队，协助医保经办和管理部门做好包括中医优势病种在内的病种目录库分值的动态调整，参与专项调研和检查，协助医保基金的监管工作，共同建设和营造医保、医疗协同发展治理的良好氛围。(ZGYB-2022.12)

作者 | 夏苏建  暨南大学基础医学与公共卫生学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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