织密医疗保障网，破解“看病贵”难题

习近平总书记在党的二十大报告中对医疗保障改革发展作出重大战略部署，为做好医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。医保系统必须深入学习领会党的二十大精神，准确把握蕴含其中的思想、观点和要求，奋力谱写医疗保障惠民暖民便民新篇章。今年，我国医疗保障部门将继续着力解决群众“急难愁盼”问题，织密医疗保障网，让医疗保障更加有温度、有力度、有厚度。

医保目录动态调整、集采常态化实施惠民生

药价虚高一直是导致看病贵的一个重要原因。近年来，我国积极推进药品带量集中采购，旨在通过集中采购减少中间环节，降低药价。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林介绍，集采正在形成制度化常态化，可切实为老百姓解决“用药贵”的问题。

在金春林看来，集采正通过“腾笼换鸟”提升百姓对健康生活的可及性、获得感、幸福感。“从一轮轮的集采流程和结果来看，前期准备工作越来越充分、方案设计越来越严密、惠及百姓的药品与耗材越来越丰富。”

从2019年“4+7”集采试点扩围开始，截至目前，国家已经开展8批333种药品、3批4类高值医用耗材集采，平均降价幅度分别超过50%、80%。据国家医保局相关负责人介绍，叠加地方联盟集采，已累计降低药耗费用超4000亿元。

以心脏支架为例，2021年1月1日起，全国公立医院开始使用国家高值医用耗材首个集采品种心脏冠脉支架，价格由过去的均价13000元，下降到了700多元。2021年前11个月，全国医疗机构共使用中选的冠脉支架产品131.14万个，超过了全年107万个的协议采购量，仅此一项节约采购费用142.88亿元，进一步降低了患者的医疗负担。

又如高血压用药纳入集采的有21种，占降压药市场规模的50%以上，其中使用广泛的苯磺酸氨氯地平片降价79%，年治疗费用从原来的300元降至60元；糖尿病用药纳入集采的有15种，集采后平均降价69%，而使用广泛的盐酸二甲双胍片降价53%。再以乙肝治疗药物替诺福韦为例，集采前价格为10.61元/片，年治疗费用3800元，集采后价格降至平均0.38元/片，降幅高达96%，一年治疗费用降至137元。恩替卡韦年均治疗费用从5500元降至70元；替诺福韦酯年均治疗费用6000元下降到150元左右。

此外，备受市场关注的肿瘤治疗药物吉非替尼集采后，价格从132元/片降至平均41.8元/片，降幅达到69%，年治疗费从原来的4.7万元以上被控制在了1.5万元左右，且医保报销后患者个人仅承担约0.6万元。

另有统计数据显示，集中采购品种中，群众使用原研药和通过质量疗效一致性评价的药品，其份额从集采前的50%上升到90%以上。以心脏支架为例，原来的支架产品1/3为不锈钢材质，现在基本被淘汰，中选的铬合金使用率达到95%。

与此同时，自2018年成立以来，国家医疗保障局每年一次动态调整医保药品目录，目前已有2967种药品纳入医保药品目录。

据介绍，新版医保目录新增药品包括高血压、糖尿病、高血脂、精神病等慢性病用药56种，肿瘤用药23种，抗感染用药17种，罕见病用药7种，新冠治疗用药2种。叠加谈判降价和医保报销双重减负效应，预计本次目录调整在未来的两年内，可能为患者减负超过900亿元。

深化医保支付方式改革

除了在药品采购端推进集采来降药价外，在诊疗端推进支付方式改革也是解决“看病贵”的一大举措。

实际上，目前医保支付方式改革已经进入“深水区”，通过医保支付改革进一步推动医院加强运行管理和成本控制，充分利用带量采购腾出的空间，同时也为解决老百姓“看病贵”提供解决方案。

医疗是老百姓的刚需，但在看病就医过程中，也有一些“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源的浪费，也让医保基金多支出，老百姓多出钱。

据了解，此前按项目付费，在一些医疗机构中，会存在过度医疗过度使用药物等行为，而通过按病种或治疗方式等多个分类确定付费区间，对医疗机构有明确的引导。

DRG/DIP支付方式改革以来，在党中央、国务院的坚强领导下，各地DRG/DIP支付方式改革快速推进，参保患者自费负担降低，医保基金使用效能提升，医疗机构内部运行机制重构，改革成效显著，充分体现了中国特色医疗保障制度优势。

截至2022年，206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。

国家医保局医保事业管理中心负责人隆学文曾表示，支付方式改革的目的是为了提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，同时激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”。

下一步，国家医保局将加大改革力度，确保完成今年阶段性改革目标任务，按照三年行动计划要求，推动医保支付方式改革行稳致远。

构建多层次医疗保障体系

在破解“看病贵”难题中，国家医保制度要发挥托底作用，防止因病致贫返贫。目前，我国正在积极建成以基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险、医疗救助为一体化、多层次的医疗保障体系。

在武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福毛宗福看来，目前“三医”（医药、医疗、医保）更好协同联动的前提，就是要构建一个多层次相互衔接的医疗保障制度体系。

“首先，通过多元化筹资方式，扩大医疗保障的‘资金池’；其次，建立完善多层次医疗保障制度体系，就是要在基本医保‘政府之手’上叠加‘市场之手’和社会力量，实现多元共建、共治、共享。” 毛宗福曾表示。

毛宗福还建议，要加强顶层设计和政策支持，规范地方各式各样的“城市定制型商业医疗保险”新业态稳健发展，进一步完善多层次医疗保障制度体系。

中国社会保障学会会长郑功成认为，基本医疗保险制度是我国医保体系的主体性制度安排，其统筹层次决定着制度的公平性与统一性。在全面做实基本医保基金市级统筹的基础上，积极推进省级统筹成为新的目标，基本医疗保险统筹层次的稳步提升，将逐步消除现行医疗保险制度过度的区域“碎片化”及其对待遇公平与互助共济能力的不利影响。

根据国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》，明确到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现多层次医疗保障制度体系健全。

近年来，个人大病求助互联网服务平台成为现阶段社会救助体系及医疗保障体系的有益补充，当下火热的普惠险（普惠型商业健康补充险）也在探索多层次医疗保障体系，激发更多的社会力量参与。

普惠险也成为重大疾病、罕见病多层次医疗保障的重要力量之一，我国浙江、成都、广东、山东、上海等多地在相关实践中也取得初步成绩。但调研数据显示其中能够可持续发展的产品比例并不高。

对此，毛宗福认为，普惠险应在明确“基本、主体和兜底”政府责任的同时，充分发挥市场在资源配置中的作用，通过创新的社商合作，让惠普险成为便利千家万户的“大众医疗健康保险”，政府引导可提高参保人对普惠险的信心，通过公共资源、信息平台、政策工具共享可降低普惠险商业运作成本，将资源更有效率地投入在大病、重病的共济方面。

来源 | 中国医疗保险 七月

编辑 | 符媚茹 买晓飞

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