探讨丨定点零售药店纳入门诊统筹管理有“四难”

当下，定点零售药店纳入职工门诊统筹管理是众多药品生产、流通行业高度关注的一个话题。尽管国家医保局2月份专门下发了关于进一步推进定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知，各地也进行了很多探索和实践，但据笔者了解，真正全面理顺、有序运转的地方还不是很多。这其中，药店的便民利民与医保的有效管理就如同一个跷跷板，如何找到其中的平衡点，既考验医保部门的智慧，也考验零售药店市场的规范性。突出的有四难。

一是药品处方获取难。凭处方销售处方药，是确保对症施治、确保用药安全的一个基础举措。但在过去定点零售药店实际运行中，如何解决处方的问题，可谓是你有张良计、我有过墙梯。因为在患者的认知里，我到药店就是买药的，可以由药师推荐，可以根据自己的经验购买，至于处方何来那是药店的事情，当然，药店也总是能够用合法或者貌似合法的途径予以开具和拿到。销售的药品纳入统筹基金支付后，处方何来就成为了一个医保和药店非常关心的问题：必须凭当地定点医疗机构处方，恐怕医院的处方很难流转出来，即使能够流转，患者对先到医院开方、后到药店购药的程序也恐怕会很不满意，客观上也增重了很多老年患者、行动不便患者的负担，也增加了大家的时间成本。像过去一样只要有方就行，啥方都可以，恐怕管理和监管就成为了一句空话，需要的不需要的、买药给七大姑八大姨的恐怕都会出现，如果真的每个人都把额度用完，职工医保基金无疑将处在不可承受之重（当然这是最糟糕的假设）。因此，如何确保药店能够获得处方、如何确保药店获得处方的过程和来源能够得到一定程度的管理，是双方关注的第一个焦点。

二是支付标准确定难。药店普遍关注医保部门是否会限制销售药品的价格，实际上，医保部门关心的不是药品价格，而是支付标准。药店销售药品是一个完全市场行为，医保部门强制性用文件形式限制药品加成率，既做不到，也做不通，可能更多只能共同协商、协议约定。纳入门诊统筹后，销售的药品消耗的是医保统筹基金，以什么样的标准予以支付，既需要体现公平性，又需要尽可能节约化。截止目前，制定了或者说有了支付标准的药品数量不多，医疗机构的零加成客观规避了药品支付标准的问题。更何况，许多药品生产企业对于药店销售和医院销售走的是两条线，连产品的规格、包装都不一样，许多药店销售的产品连挂网都没有，药店也需要一定的成本去制定自己的价格策略以符合相关部门的管理要求。因此，这无论对于药店的自律还是对于医保部门的管理，都是一个客观现实的难题。

三是报销政策确定难。职工门诊统筹的报销政策尽管并不复杂，但是药店依据什么标准来报销也充分体现各地的政策意图。要不要设置起付线，按年度设置还是按次设置起付线，按照什么比例报销，这些都是需要审慎研究的。有的地方按照开具处方的医疗机构相应政策结算，这最大的好处是有助于相应就医行为的管理，更好避免大处方问题。但是，最大的弊病是经办过程很复杂，药店需要采集和比对医疗机构相关信息，信息系统对接很困难，另外恐怕药店从吸引患者、稳固流量的角度也会引导患者将二级以上医疗机构处方变更为基层医疗机构处方，政策意图也十有八九要落空。有的地方按照最高等次的报销待遇，没有起付线，报销比例也很高，但这恐怕也会降低参保职工在药店变通使用门诊统筹的违规成本。要考虑患者的感受，要考虑违规的可能，要考虑基金的承受，真的不是一件能够随便拍脑袋决定的事情。

四是违规行为发现难。这么多年，医保基金监管的重点始终都放在占大头的住院行为上，现在看来无疑门诊行为比住院行为更难监管，药店比门诊又更难监管，过去觉得关注大头就行了，但现在门诊统筹的基金量完全不容懈怠，基金监管永远在路上，甚至只是出发不久。相比而言，一方面很难界定违规行为，比如某职工以本人名义为家人购药，根据家人的病症开具处方即可，此类违规行为几乎无法被发现、也无法被认定；另一方面药店分布更广、数量更多，信息系统的完整对接、全面覆盖还有差距，无论从靠人工稽核还是靠大数据筛查的办法都有一定的难度；再一方面药店违法成本更低，在巨大利益面前不排除串换药品、套取基金返现等违规违法行为可能加剧。

当然，难点再多也一定会攻坚克难，问题再多也一定会勇毅前行。因为，药店纳入门诊统筹既是推进改革的配套所需，更是增强群众医保获得感的现实所需，这是一道各级医保部门的必答题，各级医保部门也都在充当行动派、不当摇头派。比如，有的地方推动医保系统与医疗机构全面接口对接，促进医生处方强制上传流转平台，由患者自由决定购药和报销地点；有的地方针对医生开具处方只能开具本院药品、难以覆盖药店相关药品的情况，在流转平台专门建立药品数据库，促进患者需要的药品能够及时开具；有的地方建立定期比对进销存的制度机制，研究制定规则全面筛查发现可疑问题；有的地方加大行刑结合治理欺诈骗保违法行为的力度，真的以身犯险的定点零售药店恐怕面临的不仅是被查处和罚款，切实抬高违法成本。一切的问题，可能本身也不是问题，只是制定政策时需要预想的问题；可能也不会成为问题，毕竟还能再发展中不断地纠治和改进；可能仅仅是想象中的问题，随着制度机制、信息系统的不断完善，随着观念意识、思维习惯的改变，不会有那么多问题。但愿所有的问题都是杞人忧天！

一项制度的出台殊为不易，医保部门最大的担心无疑就是存在漏洞、产生风险。面对可能的问题，更需要的是定点零售药店的正确看待和妥善应对，一定要有长期主义的视角，一定要有规范经营的理念，一定要有自律自强的决心。这项给药品零售行业带来巨大利好的政策，也需要其他部门、行业协会共同来努力呵护。欺诈骗保的违规违法行为就是大家共同的敌人，只有同仇敌忾、共同努力，营造一个按需就医、有序购药的良好秩序，营造一个天朗气清、规矩办事的氛围，才能共享政策红利、共图发展大计。

原标题：定点零售药店纳入门诊统筹管理有“四难”

来源 | 医路前行 药您共享

编辑 | 符媚茹 买晓飞

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