日间化疗医保支付政策，各地都有哪些特点？
目前，我国肿瘤日间化疗病房建设尚处于起步阶段，尚未形成完备的管理体系，部分地区近年来结合本地实际情况，逐步开始探索实行日间化疗医保支付试点工作。本文将对各地区医保支付政策进行深入分析，了解当前日间化疗支付方式改革现状和存在的问题，为后续完善医保相关政策提供依据。
1.政策梳理与分析
基本情况
根据检索结果，截至2023年1月31日，全国范围内共计3个省份、15个地级市发布的日间化疗医保支付相关政策规定，其中省级层面发文分别为辽宁省、湖南省和广西壮族自治区（见表1）。各省份中，辽宁省发文城市最多，有6个城市发布日间化疗医保支付改革试点工作方案，分别为朝阳市、葫芦岛市、沈阳市、营口市、大连市与丹东市。部分地区如山东省泰安市、广西壮族自治区梧州市、广东省茂名市与深圳市仅提及将日间化疗纳入医保支付范围，但未发布明确管理规范。大部分地区发文时间在近三年内，发文机构以各省/市医疗保障局、卫生健康委员会为主。
支付方式
各地普遍将日间化疗作为住院医疗服务纳入医保支付范围，支付方式包括按项目付费、按单病种定额付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费四种（见表2）。
山东省济宁市采用按项目付费方式，规定若原实行定额结算的病种纳入日间病房后，可按服务项目结算或按原定额扣除床位费、护理费、诊察费等相应差额后的金额结算。辽宁省沈阳市等6个地区选择按单病种定额付费方式。对于各单病种付费标准，辽宁省省级层面规定试点地区应结合本地区相关医疗服务项目价格、近3年同病种住院医疗费用情况，开展治疗病种医疗费用测算，科学制定日间化疗按病种付费标准，同时鼓励有条件的市科学归并日间病房治疗病种，探索实施按病组付费。
对日间化疗实行DRG/DIP付费方式的城市，由于未出台具体实施细则或管理规范等文件，日间化疗涉及的疾病编码与相关病组付费标准尚不明确。梧州市医保局仅提及对胃癌、大肠癌、宫颈癌等12个病种实施肿瘤日间治疗，纳入DRG分组付费。营口市作为国家DIP付费改革试点城市之一，在日间病房医保支付改革工作实施方案中明确规定日间病房治疗医保支付纳入该市区域点数法总额预算范围，其中日间化疗实行DIP付费。
限制条件
医疗机构资质限制。部分地区对开展日间化疗的医疗机构资质、日间病房设置、治疗医师资质提出一定要求。在医院等级方面，多数要求二级医院及以上或肿瘤专科医院，需具备独立的日间病房或日间病床。在医师资质方面，一般有工作年限或职称要求（见表3）。
病种与药品范围限制。从病种范围来看，各地对于日间化疗探索病种范围较窄。山东省济宁市与河南省洛阳市无明确病种限制要求，其他试点城市的实施病种数量均在20种以下（见表4）。从药品范围来看，部分地区将通过口服途径进行的药物治疗排除在日间化疗的管理范围外（见表5），即在日间化疗实施过程中仅允许采用静脉注射方式进行化学药物治疗，对口服药品使用存在一定使用限制。
鼓励措施
将门诊检查费纳入报销范围。各地日间化疗病种收付费内容普遍包含患者在日间病房治疗期间产生的符合化疗方案的全部医疗费用。其中，辽宁省省级层面特别规定，试点城市应将患者治疗前1周内与日间化疗直接相关的门诊检查费用（含治疗费、药费）也纳入报销范围，医保统筹基金起付标准与报销比例均与现行各类参保人员住院待遇保持一致。此外，为鼓励日间化疗开展，辽宁省大连市规定参保人员实行日间化疗不设置起付线。
单病种付费不占用总额指标。在我国按单病种定额付费是指对于部分临床路径规范的特定病种，按病种定额支付患者实际发生的医疗费用，不占用医院总额预付预算指标。如辽宁省葫芦岛市、内蒙古自治区包头市等明确提出日间病房治疗医保支付的医疗费用不纳入定点医疗机构总额预算管理。不计入总额预算管理可以激励医疗机构开展更多日间化疗，结余可用于科室推进单病种收费工作的绩效奖励，进一步促进医疗机构进行日间化疗的整体流程和路径管理。
2.利益相关方分析
从医保角度来看，支付方式的改革核心是实现医保基金的价值购买。日间化疗模式可以减少患者不必要住院费用，有利于节省医保费用。但由于日间化疗省去了患者住院床位费、护理费、诊疗费等其他费用，若直接纳入原有DRG/DIP病组，可能存在日间化疗实际发生治疗费用短期内显著低于该病组支付标准的问题。
对于医疗机构而言，研究显示，日间化疗一方面可以加快床位周转，增加床位利用率，另一方面可提高患者对化疗的依从性，减轻医务人员压力，临床应用价值较高。若采用DRG/DIP付费方式，医疗机构将从日间化疗病例获得更多的收益，能够提高医院开展日间手术的积极性。但是，目前日间化疗服务收费未涵盖医务人员的宣教、随访、咨询等工作量，难以体现其劳务价值。
对于患者而言，在保证医疗服务质量的前提下，“白天治疗，晚上回家”的日间化疗模式免去患者家属陪护不便，缓解患者化疗住院相关的焦虑、抑郁等负面情绪，在改善患者生存质量方面具有较为积极的作用。日间化疗按住院待遇报销、将门诊费用纳入报销范围、不设置起付线等规定有利于减轻患者经济负担，契合患者诉求。
3.讨论与建议
推进医保支付试点工作
目前我国明确发布日间化疗医保支付试点工作方案的地区较少，且探索病种范围较窄，各地日间化疗试点医院主要集中在三级甲等医院或肿瘤专科医院。考虑到此类医院一般拥有更多的优质医疗资源，绝大部分肿瘤患者对其选择性和忠诚度更高，就诊患者多，医院床位有限，开设肿瘤日间化疗病房更有必要，应在此类医院中首先积极推进日间化疗医保支付试点工作。
将符合规定的门诊费用纳入日间化疗医保支付范围
大多数地区尚未出台完善的日间化疗医保支付政策，容易导致患者接受配合困难，继而阻碍日间化疗的发展。部分地区将治疗前1周内与日间化疗直接相关的门诊检查费用也纳入报销范围，按住院医保待遇结算，使患者受益，有利于日间化疗方式的推广。因此，应鼓励各地将符合规定的门诊费用纳入日间化疗医保支付范围，打通日间化疗门诊和住院之间的政策通道，提高患者的接受程度。
科学制定医保支付标准
目前实行DRG/DIP付费地区暂未明确日间化疗医保支付标准相关规定，日间化疗费用可能低于现有所属病组支付标准，因此需进一步科学合理制定支付标准。可参考此前各地经验，适当降低日间化疗DRG组支付标准，如四川省眉山市明确日间手术病例的付费标准为该DRG组定额标准的90%。或者将日间化疗独立进行分组，按照日间化疗临床诊疗路径形成类DRG分组，依据时间和费用指数及权重，通过数据测算及与医生团队协商，科学制定医保支付标准，提高医疗机构和医务人员的积极性，保障日间化疗服务质量和效率。
推动医保和商保的衔接
为推动日间化疗发展，满足患者多元化就医需求，降低患者经济负担，应推动国家基本医疗保险和商业健康保险的覆盖和互认，加强待遇享受衔接工作。鼓励“惠民保”将日间病房费用纳入住院报销范围，由“惠民保”对患者个人自付费用进行再次报销，从而实现与基本医保有效衔接，为完善我国多层次医疗保障体系创造有利条件。
原标题：日间化疗医保支付管理政策研究
作者 | 张心悦 中国药科大学国际医药商学院；冷家骅 北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所医疗保险服务处，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 吴晗潇
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