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@所有参保人 这些因素,影响你的医保报销比例

专注深度医改→ 中国医疗保险 2023-10-10



哪些医疗费用医保不能报销?

为啥有时候医生开具了医保目录内的药品,医保没给报销?

为什么某一次的医疗费报销并没有那么多?

为什么我之前使用这种药品可以医保报销,现在不可以了?

这些是不是小伙伴们

经常提到的问题?


其实,影响医保报销比例的因素是很多的。


医疗费用报销的多少,与报销比例、起付线、封顶线、医保目录、是否使用药品集中带量采购中选药品等息息相关


如果参保人某一次的医疗费报销不多,可能是因为使用了医保目录外的药品和项目、不属于医保目录限制支付范围、使用了集中带量采购非中选药品等原因造成的。

关于医保报销比例的问题

今天,小保给大伙来解答

可能影响医保报销的还有这几个因素↓↓↓






使用了医保目录外的药品和项目

医保目录包括药品、诊疗项目、医用耗材目录,也就是常说的医保“三大目录”。


只有医保“三大目录”内的费用,医保才能报销。如果使用了目录外的自费药品、诊疗项目、医用耗材,医保不报销。


我们知道,医保药品目录由国家医保局建立完善动态调整机制,原则上每年调整一次,将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入目录范围内进行管理。纳入医保药品目录的费用,按照国家规定由医保基金支付。






不属于医保目录可以报销的疾病范围

为了有效维护基金安全、防止药品滥用,有部分目录内药品医保报销限定了医保基金支付范围,使用这种药有些病能报销,有些病不能报销,需要医生根据病情进行判断。


在医生为参保患者开具药品处方时,会同步告知是否符合医保支付条件,符合条件的药品可同步纳入医保支付。

举个例子

张阿姨患有“乙型肝炎”,在医院就医时,医生为其开具了恩替卡韦颗粒,因恩替卡韦颗粒属于乙型肝炎的治疗药品,且医保基金支付范围为“限乙型肝炎”,故张阿姨此次药品费用可按规定由纳入医保报销。如张阿姨因患“丙型肝炎”使用恩替卡韦颗粒,则该药品费用属于自费。





使用了非中选药品

国家组织开展药品集中带量采购,药品一旦中选,价格将大幅下降,有效地减轻了参保人的负担,而非中选药品价格远远高于中选药品。


在集采有效期内的集采品种一般以药品中选价格设立医保支付标准,参保人如果使用非中选药品,超出中选药品价格的部分需个人负担。


所以,这也是为什么有的参保人在使用某批次集中带量采购药品的时候,因部分集中带量采购非中选药品报销比例金额降低,而出现自付费用上的差额。


举个例子

刘叔叔是广州职工医保退休人员,去某三级医院看门诊,医生为其开具美托洛尔缓释片(规格:47.5mg/片)进行治疗。因美托洛尔缓释片属于国家第七批集采品种药品,所以,刘叔叔选择集采中选药品和非中选药品,药品的医保报销金额会存在不同,具体见下表:

医保对定点医院也有要求,要优先使用医保目录内药品、集采中选药品,定点医院使用目录外药品、诊疗项目、医用耗材及开具集采非中选药品,都要履行告知义务,须经参保患者同意。


建议参保人就医时,与医生加强沟通,尽量使用医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材及集采中选药品,既能保证疗效,自费还少。 


小贴士

如您发现医生未履行告知义务,未经您同意开具了医保目录外药品、诊疗项目、医用耗材及集中带量采购非中选药品,可拨打12345投诉举报。


原标题:医保小问答丨这些因素,影响你的医保报销比例


来源 | 广州医保

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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