守好人民群众“救命钱” 医保改革持续深化

国家医保局成立5年来，全国人口参保率稳定在95%左右，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，医保目录累计新增618种药品……近日，国家医保局公布的一组数据，彰显了我国医疗改革方面取得的成就，人民群众在医疗保障中的获得感、幸福感、安全感切切实实在提升。

钱花得更“少”

——群众看病负担不断减轻

“5年来，我国健全世界最大的基本医疗保障网，医保事业实现了历史性跨越。”国家医疗保障局局长胡静林介绍，2018年-2022年的5年间，全国人口参保率稳定在95%左右，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，财政补助标准从490元增长至610元。

群众看病负担不断减轻。胡静林表示，推动卡瑞利珠单抗、诺西那生钠等一大批独家品种的抗癌药、罕见病用药以适宜价格纳入医保，加上报销后累计为患者减负超5000亿元，帮助数千万身患重症的患者和他们的家庭重燃生活希望。同时，推动集中带量采购，国家组织集采药品种类333个，平均降价超50%；高值耗材集采，针对心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材开展集采，平均降价超80%；连同地方联盟采购，累计减负约5000亿元。

对于下一步工作，施子海透露，国家医保局将持续推进医药集中带量采购的扩面提质，坚持国家和地方上下联动、一体推进。将针对眼科的人工晶体和骨科的运动医学类耗材开展第四批高值医用耗材的集采，并将适时开展新批次的药品集采。在地方层面，将重点对国家组织集采以外的化学药、中成药、干扰素以及神经外科耗材、体外诊断试剂等开展省际联盟采购，同时将会同相关部门进一步加强对集采产品的质量监控和供应保障，促进医疗机构优先采购和使用中选产品，确保群众切实享受到改革成果。

钱花得更“值”

——医保覆盖更多好药、新药

钱花得更“值”，首先体现在满足群众更高层次的医疗需求方面，更多创新药被纳入医保，花在创新药上的钱也在增加。

药品获批当年便纳入医保目录已成为现实。国家医疗保障局副局长李滔表示，目前我国医保目录实现“一年一调”，新药更快惠及患者。超过80%的新药能够在上市两年内纳入医保。2022年医保目录调整新增的108个谈判和竞价药品中，有105个是近5年上市的新药，其中有不少“当年审批当年纳入”的品种。

医保是医疗和医药产业目前最大购买方，在过去五年，其收入和支出都是不断增加。胡静林介绍，在过去5年间，医保年度总收入由2.14万亿元增长至3.09万亿元；年度总支出由1.78万亿元增长至2.46万亿元。整体的盘子还在扩大，这是推动中国医药产业发展的动力。

数据显示，5年来，我国医保目录累计新增618种药品，涵盖新冠感染、肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域，大量新机制、新靶点药物被纳入目录范围。值得一提的是，医疗机构费用排名前20位的品种中，现在已经很少有疗效不确切、容易滥用的辅助性药品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治疗性用药。

“下一步将继续坚持尽力而为、量力而行，持续完善优化医保药品目录管理，将更多符合条件的好药纳入目录，持续提升参保群众用药保障水平。”李滔说。

钱花得更“值”还体现在通过药品和高值医用耗材带量采购降低价格“水分”。长期以来，我国药品和高值医用耗材价格存在虚高现象，甚至一些“进口老药”，已经过了专利期，但仍以较高的价格在国内销售，高值医用耗材价格更是远高于国际水平。在此背景下，我国推进药品、高值医用耗材集采，通过降低中选企业营销成本，去掉“中间水份”，以价换量，真正实现中选产品降价。根据相关证券公司数据梳理，2018年304家药企中有51家企业的销售费用占营业收入比重超50%，而到2022年，这类企业数量缩减至31家。

北京大学公共卫生学院教授吴明此前在接受记者采访时表示，过去药企没有建立起控成本获利机制，导致出现高额营销费用，同时医药市场出现因漏洞导致的定价失灵情况。但现在，量价挂钩、以量换价从机制上破解了医药价格虚高问题。

价格明显下调的同时，药品和耗材等质量也在快速提升。国家医疗保障局副局长施子海表示，集采后药品、耗材品质有了明显升级。集采药品中患者使用原研药和通过一致性评价的仿制药这些高质量的药品比例，由集采前的50%提高到90%以上。又比如，心脏支架集采后，材质性能更好的铬合金支架使用比例由60%上升到90%以上，原先占据市场较大份额但性能一般的不锈钢支架逐步退出市场。

钱花得更“好”

——严厉打击违规违法

加强医保基金监管、维护基金安全是医保局的重中之重。胡静林指出，近5年来，国家医保局严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。经过5年努力，国家医保局通过“点线面”结合，推动形成了医保基金监管的高压态势：

第一，飞行检查通过“点穴式”核查，实现“点上突破”。采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制，有效破解了“熟人社会 同级监管”难题，对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打，充分发挥“飞检”利剑作用。同时，鼓励定点医疗机构举一反三、自查自纠，避免同类违法违规行为重复发生。对主动自查自纠的医疗机构，在检查频次、处罚裁量等方面予以适当考虑，充分体现宽严相济的执法理念。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

第二，专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透科、心内科等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。

第三，日常监管通过数据赋能，实现“面上成网”。充分运用智能监控、大数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。2022年，我们通过智能监控拒付和追回38.5亿元，约占追回基金总数的26%。仅一个虚假住院的大数据模型，精准锁定的线索，就抓获了近500人，查处涉案金额近亿元。

对于下一步工作，胡静林表示，国家医保局将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固“不敢骗”高压态势。强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密“不能骗”的天罗地网，完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，推动构建“不想骗”的长效机制。

来源 | 国家医保局、经济参考报

编辑 | 王梦媛 买晓飞

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