这些病例一般不纳入DRG/DIP付费？为什么？

01

门急诊病例

除部分地方将部分门诊等同于住院病例纳入DRG/DIP付费以外（如：日间放化疗），大多数地方均未纳入。日间手术病例从医保基金结算清单可以看出属于住院医疗类型故一般纳入DRG/DIP付费。

同时了解未来门诊的APG支付方式改革，APG是门诊按人头包干结合门诊病例分组(Ambulatory Patient Groups)英文缩写，主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类。

02

不予以医保报销病例

因为DRG/DIP支付方式改革一般是针对基本医疗保险参保患者的住院医疗服务，所以不予以医保报销病例不纳入。该部分病人主要为：a.全自费医疗病例；b.车祸等具有第三方责任人的病例；c.工伤保险、生育保险患者（五险中的生育保险，非生育住院）。

03

异地医保病例

开展DRG/DIP付费一般都只是针对本地（区域总控所在地）医保的患者。原因很简单，A地参保患者在B地就医，最后是由参保地医保基金支付该参保患者的医保基金报销金额，就医地医保基金无需支付该笔医保基金报销金额；该患者住院结算数据也返还给参保地医保部门而就医地医保部门；故也无法管理该部分医保基金。

a.部分地方的医院会参与多个参保地DRG/DIP付费。比如:四川省人民医院既参与四川省省本级医保DRG支付方式改革也要参与成都市医保DRG支付方式改革。

b.部分实行省级统筹的地区将省内跨市的异地就诊患者纳入DRG/DIP支付方式改革。

04

床日付费、单病种付费等其他特殊付费政策病例

作为医保的支付方式改革而言，并非是只有DRG/DIP付费，而是会根据各类病例的特点实行不同的付费政策，最终形成多元复合式的支付方式改革。所以，DRG/DIP付费与床日付费、单病种付费等其他特殊付费政策属于平级关系，不会重复的。但点数法的管理可以扩大到所有的医保支付方式。这些本质上与DRG/DIP付费无关，那只是点数付费而已。

综上所述，某地的DRG/DIP支付方式改革一般是针对符合基本医疗保险报销范畴的本地医保参保患者且不属于特殊结算政策的病例。对于医疗机构、医务人员而言，实际上无论是否纳入DRG/DIP付费，我们都应该根据患者客观病情进行规范诊疗！

来源 | 郑经说双D

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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