推进医保高质量发展，需实施统筹协调系统集成的机制性方略

医保高质量发展既要固本强基，更要守正创新，坚持问题导向与目标导向相结合。

推进中国医疗保障事业高质量发展（简称医保高质量发展）是重大的时代命题，是推进中国式现代化建设的重要内容，是促进全体人民共同富裕、提高人民生活品质的必然要求，也是中国医保人义不容辞的使命担当和中心任务。

推进医保高质量发展涉及诸多领域、工作千头万绪，是一个综合性、系统性极强的系统工程，也是需要统筹协调、多方参与、协同发展和治理的长期过程。因此，必须提高站位、着眼全局、全面贯彻新发展理念，树立系统观念、统筹思维，实施统筹协调、系统集成的机制性方略（简称统筹方略），立足当前、着眼长远，抓住主要矛盾和重大关键环节，守正创新、补短扬长，才能扎实有序地推进医保高质量发展。

本文拟就十个重大关键环节对推进医保高质量发展统筹方略作一概述。仅是一己之见，敬祈方家教正。

（一）

必须全面精确地把握医保高质量发展的内涵要义，这是推进医保高质量发展的基本前提和逻辑起点。

以党的十九大为标志，我国进入由高速发展转变为高质量发展的新阶段。各个领域、各项事业都在谋求高质量发展，都提出了各不相同的任务和目标。

高质量发展是一个具有特定主体指向的概念。不同发展主体的高质量发展有反映自身规律和特质的内涵和要求。高质量发展也是一个动态发展的相对概念。不同时期有不同的阶段性要求。高质量发展还是一个与时偕行的发展过程。既不可能一蹴而就，也不可能一劳永逸，只有进行时、没有完成时，“没有最好，只有更好”。

医保高质量发展有其自身特定逻辑（如历史逻辑、现实逻辑、协同逻辑、比较逻辑），具有不同于其他领域、其他行业的诸多特质、特征。一是必须坚持以人民对健康福祉、美好生活需要为出发点和落脚点；二是必须坚持稳中求进的原则，适应经济社会发展水平并与之形成良性循环，既不能滞后，也不可超前，排拒各种不切实际的许诺和泛福利化倾向；三是必须是与医疗、医药等相关领域的改革联动配套、协同治理和同步发展，仅靠医保“单打独斗”“孤军深入”是不能奏效的；四是判定医保是否高质量发展不是凭几项指标或少数专家学者评估，更不是责任主体“自我感觉良好”，而是必须由广大人民群众检验。人民是最权威的“判卷人”，广大人民群众的获得感、幸福感、安全感不断增强则是最根本的“判定标准”。

鉴此，推进医保高质量发展必须明确两个前提性问题：一是树立大医保观（即全局观、战略观、协同观）；二是实施统筹方略（即多方参与、共建共治，形成系统集成、协同治理和发展的新格局）。

医疗保障发展的总趋势是由经济补偿型保障走向服务型保障。推进医保高质量发展一定要立足当前、着眼长远，将长远目标和阶段性要求有机衔接。医保高质量发展大体可分为四个阶段，即“病有所医”；“病有良医”；以基本公共服务均等化为主要特征的公平统一、便捷高效的医疗服务保障；以人文关怀为主要特征的生命全周期全过程的健康保障，更好地促进人民生活品质提高和共同富裕宏伟目标的实现。

（二）

医保高质量发展必须秉持体现时代化、中国化的指导思想和前进方向，珍惜来之不易的发展基础。

党的二十大精神是医保高质量发展的政治统领，习近平新时代中国特色社会主义思想是医保高质量发展的根本遵循，党中央、国务院关于医保工作的一系列决策部署是医保高质量发展的行动指南。二十多年在实践中建立起来的基本制度和取得的基本经验是医保高质量发展的坚实基础和可靠阵地。只有毫不动摇地始终坚持政治统领、根本遵循、行动指南，并巩固发展基础，不折不扣地全面贯彻以人民为中心，一切为了人民健康的核心理念，服从服务于促进中国式现代化大局，才能保证医保高质量发展的正确方向和战略定力，才能把稳舵、不迷向、不脱轨，行稳致远，才能保持改革发展承接性、稳定性和连续性，实现符合党和人民要求的真正意义上的医保高质量发展。

（三）

医保高质量发展必须坚持以制度为引领，以健全完善多层次医疗保障制度体系为主线。

既要固本强基，更要守正创新。坚持问题导向与目标导向相结合，改革举措与依法施保相一致，使中国特色医保制度臻于健全完善成熟定型，使这个制度的优越性充分彰显。

坚持制度引领应当抓住主要矛盾和重大关键环节。一是巩固发展医保制度基本架构、主要成果和基本经验；二是毫不动摇地坚持贯彻“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的指导方针；三是健全医保运行机制，尤其是要在资金筹集、待遇保障、费用支付、运行管理（重中之重是基金监管）等四大基础性、关键性机制上持续用力；四是按照于法周延、于事简便的原则和要求，健全完善中国特色医疗保障制度体系，只有建立健全制度体系，医疗保障的绩效才可能是高质量、高效率和可持续发展的，才能做到“以制度致广大，于服务尽精微”。

（四）

医保高质量发展、健全完善中国特色医保体系，要牢牢抓住“公平统一、安全规范”这个重要着力点。

党的二十大报告对健全社会保障体系的表述，由党的十九大报告的“权责清晰、保障适度”改为“公平统一、安全规范”。这并非文字上的“求新”，也不是说原本的表述要求已经做到了，无需重视了，而是新的表述在战略层面上的针对性、指向性、指导性更强更精准。

“公平统一、安全规范”是社会保障制度最本质的功能内涵，而现行医保制度虽然经受了实践和时间的考验，并取得了举世公认的巨大成就，但还不够健全完善、成熟定型。而不健全不完善的主要问题恰恰是公平性、统一性不足，安全性、规范性亟须进一步提升。要通过进一步落实全民参保计划，解决部分社会成员漏保、脱保、断保问题，实现“人人有医保”；建立健全均衡可持续的筹资机制和统一的待遇保障清单制度，逐步消化地方自行决策造成的待遇保障不平衡等历史遗留问题，缩小和消除地区之间保障不均衡的问题；扎实推进省级统筹和门诊共济，完善统一的医保信息服务平台等切实有力的改革举措，实现“全国一盘棋”，有效解决发展不平衡、不充分，保障不足和保障过度并存等突出矛盾和问题。

（五）

医保高质量发展就要按照“十四五”医保发展规划统筹谋划、分步实施、重点突破。

“十四五”医保发展规划是医保改革以来以国务院名义颁布的首个专项规划，具有里程碑意义。一分规划九分落实，规划的生命力和价值关键体现在落实。落实“十四五”医保发展规划既要巩固发展基础，又要锚定新的目标（到2025年全面建成中国特色多层次高质量医疗保障制度体系，为实现2035年的远景目标创造有力条件），完善三大体系（制度体系、治理体系、服务支撑体系），健全四大机制（筹资、保障、支付、监管），着力抓好五个重大关键环节（公平、法治、安全、服务、协同），落实16项改革举措，实现15项具体指标。

（六）

医保高质量发展要坚持问题导向和目标导向相结合，着力补短板、强弱项。

制约质量高低的恰恰是“短板”（木桶理论）。当下影响和制约多层次医保高质量发展最突出的两块短板，一是商业医疗保险发展滞后，占比很小；二是长期照护保险制度尚未正式普遍建立。

大力发展商业医疗保险是医保高质量发展的应有之义，否则，既会拖累基本医保，使基本医保不堪重负，而且也不是完整的、真正意义上的多层次医保高质量发展。要大力普及商保知识，增强民众的保险意识，进一步推动有为政府和有效市场更好结合，激发市场主体活力。商保机构也要“内外兼修”，进一步创新机制，提高公信度和核心竞争力，踔厉奋发、稳健发展。

长护保险制度是积极应对老龄化，有效解决几千万失能人员照护需求的制度性保障，也是健全完善中国特色医疗保障制度，实现高质量可持续发展的重要内容（即“第六险”）。应在全面总结6年时间49个城市试点经验的基础上，尽快出台国家层面的政策规定（或指导意见）和核心技术标准等规范性文件，建立与基本医保、大病保险、医疗救助制度等既有机衔接，又稳步运行的中国式长护保险制度。

（七）

医保高质量发展工作重心的一个重大转变是由“制”（制度改革和创建）转向“治”（运行治理）。通过健全完善医保现代治理体系和提高治理能力，将制度优势更好地转化成治理效能，转化成广大人民群众“看得见、摸得着”的实实在在的保障权益。

医保高质量发展必然要求构建起多方参与、协同治理的治理新格局。要根据医保中心任务和工作重心的变化，及时将“三医”联动改革方略提升为“多方参与、协同治理”的治理方略，更好地促进医保、医疗、医药协同发展和治理。这是党的二十大对深化医药卫生体制改革提出的新要求。也是推进医保高质量发展的不二之选。

构建多方参与、协同治理的新格局要选好切入点和突破口。可率先从医保支付机制（尤其是支付标准）、药品（耗材）价格形成机制、医保基金综合监管等三个关键环节着手推进。多方参与的药品、耗材集中带量采购改革开局不错，已经取得初步成效，而医保支付方面的协同治理尚未破题，仍需持续用功用力。

（八）

医保高质量发展必须与健康中国国家战略同频共振、良性互动。

一要转变医保的工作重心，由疾病治疗逐步转向健康促进，构建高质量的健康保障新格局，为到2035年实现由医疗保障转型为健康保障的目标创造必要条件。二要按照健康中国的战略规划和要求，把医保治理与健康管理（以慢病管理为切入点和着力点）有机结合起来，协同推进。三要树立和践行积极老龄观和健康老龄化的新观念，坚持加快发展长护保险、老年服务和全面提高全民健康素养、老年健康水平两手抓，使两者相互促进，扭转疾病特别是慢病越治越多，医保基金和群众都不堪重负的状况。只有这样，医保发展投入与产出的“性价比”才高，才是真正实现低成本高效率的高质量发展。

（九）

医保高质量发展必须加强医保法制建设，走法治医保的道路，才能行稳致远。

应该尽快改变医保法制建设严重滞后的被动局面，加快修正完善社会保险法，研究制定医疗保障法（条例），在此基础上制定相配套的法规、规章，真正做到有法可依、有法必依、依法施保。医保只有在法治的轨道上稳健运行，排除各种非法律授权的干扰和阻力，才能确保高质量可持续发展。

（十）

医保高质量发展必须牢牢抓好专业人才队伍建设这个重大关键环节。

要培养造就一支政治素质高、业务能力强，有情怀、有担当、有能力的专业人才队伍，才能“把正确的事做正确”。在相当意义上讲，没有专业人才队伍的高素质，就不能有医保发展的高质量。习近平总书记在全国组织工作会议上指出：治国之要，首在用人。医保是以人为本，彰显人文关怀的有温度的事业，无论科技如何发展、智能化水平多高，人始终是第一资源、决定性要素。国内外正反两方面的经验都表明，体制机制的效用是通过执行人的工作反映出来的。总之，推进医保高质量发展，抓好高素质专业人才队伍建设是关键。（ZGYB-2023.05）

作者 | 王东进 中国医疗保险研究会

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 刘新雨

热点文章