异地就医结算服务：“从有到优”惠民生

我国在实行社会主义市场经济的基本国策之后，经济社会持续发展，资源实行市场化配置，人口大规模流动渐成常态，异地就医结算也逐渐成为流动人口关心关注的热点问题。为此，党中央国务院在初步完成针对不同人群的医保制度安排之后不久（1998年发布职工医保政策、2003年发布“新农合”政策、2007年发布城镇居民医保政策），就开始着手部署参保群众异地就医费用结算问题。

2009年3月17日，党中央国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《意见》）中提出：“以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。”

从此，我国拉开了推进异地就医结算服务工作的序幕，异地就医结算“从有到优”，惠及了亿万参保群众。

一、城乡分治下的异地就医结算工作

为贯彻落实《意见》精神，2009年12月31日，人社部、财政部联合印发《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）。文件规定：以异地安置退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率，并针对不同类型异地就医人员（包括：短期出差、学习培训或度假等期间发生异地就医的人员，因当地医疗条件所限需转诊的人员，异地长期居住的退休人员和常驻异地工作的人员）医疗费用报销问题作出了原则性规定。同时，明确了改进异地就医结算服务的工作思路。

在总结各地实践经验基础上，2014年11月18日，人社部、财政部、国家卫计委联合印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号），强调：“以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，依托社会保险信息系统，分层次推进异地就医结算服务。”并针对“异地就医结算手续依然比较复杂，异地医疗服务监管尚不到位”等问题，进一步完善了相关政策。

由于在异地就医结算的诸多困难中尤以跨省为最，而2016年之前，基本医保又一直处于城乡分治的状态——城镇医保主要由人社部门负责，针对农村居民的“新农合”主要由卫计部门负责，为啃下“跨省异地就医医疗费用结算”这块硬骨头，人社部和国家卫计委在后续分别出台了一系列政策文件，并作出了相应的工作安排和部署。

在人社、卫计部门的努力下，异地就医结算工作稳步推进，取得了一定成效。随着我国经济社会的持续发展，人民群众对异地就医结算工作，无论是在结算范围，还是对服务质量和服务效率都有了更多更新的要求。而当时异地就医结算主要限于住院医疗费用结算，还有一些县区尚未开通跨省异地就医直接结算工作，客观上需要根据形势发展和群众诉求，不断改进完善异地就医直接结算服务工作。

二、城乡统筹下的异地就医结算工作

2018年5月31日，国家医保局挂牌成立，开始履行覆盖全民、统筹城乡的医疗保障工作职责。

为确保机构改革期间跨省异地就医结算工作的平稳有序开展，2018年8月4日，国家医保局联合财政部、人社部、国家卫健委印发《关于切实做好当前跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2018〕6号），要求各地在机构改革期间做到工作不断、队伍不散、思想不乱、力度不减，切实做好跨省异地就医结算工作，确保各项任务如期完成，并明确了需要重点做好的8项重点工作。

根据《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》发布的数据，截至2018年底，全国跨省异地就医定点医疗机构1.5万家，跨省住院患者超过500人次的定点医疗机构全部接入异地就医结算平台，县级行政区基本实现全覆盖。2018年全国跨省异地就医住院费用直接结算132万人次，是2017年的6.3倍。

在开展跨省异地就医住院费用直接结算工作的同时，新成立的国家医保局就开始着手谋划门诊费用跨省直接结算工作。2018年9月28日，门诊费用跨省直接结算试点率先在长三角地区（上海、江苏、浙江、安徽）启动。随后，西南片区（四川、重庆、贵州、云南、西藏）和京津冀地区相继于2019年12月23日和12月26日启动异地门诊直接结算的探索试点工作。

在部分地区门诊费用跨省直接结算试点工作取得初步成效的基础上，2020年9月28，国家医保局、财政部联合印发《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号），将北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、四川、贵州、云南、西藏12个省(区、市)确定为门诊费用跨省直接结算试点地区，并规定对于符合条件的省可以申请国家试点。文件明确了开展门诊费用跨省直接结算试点工作的主要内容，并统一了门诊费用跨省直接结算的经办规程。

随着试点经验的不断积累以及全国统一的医保信息平台在各地陆续上线运行，全面实施门诊跨省直接结算的条件基本具备，2021年4月12日，国家医保局、财政部联合印发的《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号），对全面推进门诊费用跨省直接结算工作作出了安排和部署（表1）。

表1 门诊费用跨省直接结算工作内容

注：根据医保发〔2021〕27号整理

为进一步切实解决好倍受人民群众关注的门诊慢特病医疗费用跨省直接结算问题，2021年9月7日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保办函〔2021〕4号），明确要求2021年底前，每个省份至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。

随着住院、普通门诊、门诊慢特病跨省异地就医直接结算工作的全面开展，为进一步提升异地就医直接结算的质量和效率，改善人民群众的医保服务体验，2022年6月30日，国家医保局、财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），对跨省异地就医直接结算政策进行了完善优化和集成。

一是完善跨省异地就医直接结算政策。包括：统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算基金支付政策；明确异地就医备案人员范围；允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受跨省异地就医直接结算服务；支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇；合理确定跨省临时外出就医人员报销政策。

二是规范跨省异地就医直接结算管理服务。包括：规范异地就医备案流程；方便符合条件的参保人员跨省转诊就医；规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医；规范跨省直接结算流程；实行就医地统一管理；强化异地就医业务协同管理。

三是强化跨省异地就医资金管理。要求：跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算；跨省异地就医费用清算按照国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。

四是提升医保信息化标准化支撑力度。包括：持续深化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用；推进系统优化完善，切实改善参保人员跨省异地就医直接结算体验；加强系统运维管理和安全保障。

五是加强跨省异地就医直接结算基金监管。包括：健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，加强监督考核；落实就医地和参保地监管责任，确保医保基金安全合理使用。

五年来，在党中央国务院的坚强领导下，在各级党委政府的大力支持下，医保部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，砥砺前行，奋发图强，统筹城乡，勇于作为，聚焦异地就医报销不方便这个大家普遍关心的问题，持续推进并不断完善异地就医结算工作，取得明显成效。

一是群众异地就医住院费用结算更加方便。目前，全国住院费用跨省联网定点医疗机构6.88万家，比2017年增加了7倍。住院费用跨省直接结算率由2017年的不到5%，提高到2022年的65%左右，累计惠及2038.76万人次。

二是普通门诊跨省直接结算取得突破。每个县至少有1家定点医疗机构能够直接报销跨省异地就医门诊费用，全国普通门诊费用跨省联网定点医疗机构38.21万家，累计惠及了6959.91万人次。

三是门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算取得进展。每个统筹地区至少有1家定点医疗机构能够直接报销高血压、糖尿病等5种门诊慢特病异地就医费用。全国门诊慢特病跨省联网定点医疗机构达到2.46万家，累计惠及73.02万人次。

三、强化监管提质增效的未来进阶路

异地就医结算工作的广泛开展在给参保群众带来便利的同时，也使得医保管理服务的链条拉长，管理环节增多，监管难度增大。随着异地就医人数的不断增加，异地就医过程中的违法违规违约现象将会呈现不断增长态势，医保基金监管将面临着新的挑战。

下一步，异地就医结算工作除了持续完善跨省异地就医结算制度、不断提高异地就医结算质量、着力提升人民群众异地就医的结算服务体验外，非常重要的一项工作将是贯彻落实国务院办公厅2023年5月26日颁发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）精神，不断强化异地就医基金监管，提升基金使用效率。

一是完善区域间异地就医协同联查合作机制。重点是“落实就医地和参保地监管责任”，建立定点医疗机构两地参保人就医信息共享机制，加强区域合作，建立就医地与参保地跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制。

二是建立异地就医基金监管激励约束机制。一方面，积极探索建立基金监管综合评价制度，将异地就医监管情况纳入综合评价制度中，将就医地医保部门履行异地就医监管职责情况纳入对各地医保部门的绩效考评指标，并将考核结果作为相关资金分配的重要参考。另一方面，认真落实医保发〔2022〕22号文件规定，将“跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理”。

另外，笔者认为，可参照人社部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）中“建立异地就医协作机制的地区，相关协作服务费标准由协作双方协商确定，所需经费列入同级财政预算”的规定，建立激励机制，按照就医地为参保地追回医保基金数额的一定比例，对就医地医保部门给予财政补助。

三是随着DRG/DIP医保支付方式改革在全国范围内广泛开展，为提高异地就医医保基金的使用效率，一个可能的办法是，参照人社部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）中“探索实行与就医地付费方式改革相一致的异地就医费用结算办法”的规定，将异地就医费用一并纳入就医地DRG/DIP医保支付方式之中，并实行统一的基金预算管理，将对异地就医的基金监管工作变成就医地医保部门的“分内事”，从机制设计上激发起就医地医保部门履行异地就医监管职责的积极性和主动性。

四是加强智能监管。加快全国统一的医保智能审核和监控知识库、规则库建设，推广视频监控、生物特征识别、大数据挖掘分析等新技术应用，实现医保智能监管信息系统自动筛查发现违法违规、欺诈骗保等行为，努力实现医保基金使用的全程智能监控，探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，对异地就医基金实行有效监管。

专栏作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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