“虚编高套”是什么？怎样避免？

虚编高套，怎样避免？为什么不要虚编高套，不要虚编高套未来的好处是什么？本期就围绕虚编高套行为作出详细解释说明。

一、什么是虚编高套？

虚编高套：通过虚假、违规填报医疗保障基金结算清单获取更多医保基金补偿的行为。

根据是否与ICD编码（疾病诊断与手术操作）相关分为：编码类虚编高套、信息类虚编高套。（注：有的地方将离院方式作为认定患者住院过程是否完整的依据参与DRG/DIP分组，改变实际离院方式获取更高医保基金补偿也属于虚编高套）

根据ICD编码行为分为：高编高套、低编高套。高编高套包括轻病高报、过度填报；低编高套包括重病低报、减少填报。

二、造成虚编高套有哪些原因？

根据造成虚编高套的责任主体，笔者将造成虚编高套的原因分为三类：

1、临床医师

• a.将诊断依据不充分、无诊断依据、不符合医保基金结算清单填报规范的临床诊断予以诊断或填报

• b.填报未实施、与实际手术操作不符的手术。（包含串换手术操作、分解手术操作、虚假手术操作等行为。）

• c.违背医保基金结算清单填报规范，按照DRG/DIP分组与付费情况调整疾病诊断及手术操作的顺序；

• d.违背医保基金结算清单填报规范，按照DRG/DIP分组与付费情况调整其它影响分组信息。
  

注：格外关注医保基金结算清单填报信息与病历记录一致性、填报依据可靠性！

2、病案编码员

• a.违反ICD编码原则填报疾病诊断与手术操作编码。

3、信息人员

• a.将病案首页诊疗信息全量上传至医保基金结算清单；

• b.因信息数据传输缺陷、编码映射缺陷等导致违反清单填报原则及ICD编码原则。

三、为什么不能虚编高套？

因为虚编高套属于违法违规行为，是DRG/DIP付费以后医保部门审核监管的重点内容。类似于按项目付费的虚计费用、串换项目、分解收费等。

1、违反《医疗保障基金监管条例》第三十八条中“（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。

2、违反医保部门与医疗机构之间签订的《DRG/DIP付费协议》。

四、医院怎样避免虚编高套？

加强病历书写规范指导，提升病历内涵质量管理，规范填报医保结算清单，准确进行ICD编码，强化清单链条管理，建立适当考核机制，持续改进有效提升。总而言之，遵循规范是原则。

五、虚编高套行为对于未来有什么影响？

虚编高套也就意味着医保部门收集到本地虚假医疗数据。在未来制定本地DRG/DIP分组方案、支付标准时都会参照失真的数据进行分析与制定，最终应用于未来的DRG/DIP支付。

简而言之，虚编高套行为就等同于“现在的自己挖了一个坑给未来的自己去踩”。

六、不虚编高套对于未来有什么影响？

不续编高套也就意味着医保部门收集到本地真实医疗数据。在未来制定本地DRG/DIP分组方案、支付标准时数据也就更加地准确。在进行未来实际付费时，无论是分组方案还是支付标准将更加符合临床诊疗实际需要。

七、结语

总而言之，造成虚编高套行为并非都是由病案编码员造成，还可能由于临床医师、信息传输差异造成。

对于医疗机构而言，虚编高套行为无异于“搬起石头砸自己的脚”，是不可取的，医保结算清单填报一定要遵循医保结算清单规范与ICD编码原则。

对于医保部门而言，需要加强对于虚编高套违法违规行为审核监管，避免造成医保基金损失及伤害规范行为医疗机构合理利益。

原标题：基金监管|你看透了“虚编高套”了？

来源 | 郑经说双D

编辑 | 王梦媛 吴晗潇

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