DRG/DIP付费，“低倍率病例”也要警惕

医保支付方式改革的核心是合理控费，亏钱的高倍率病例一直是医院管理的重点，而低倍率病例关注较少。看着不赚不亏的低倍率病例，目前却深深困扰着众多医保管理者。随着低倍率问题越发受到关注与重视，本篇文章将再次与大家进行探讨。

一、什么是低倍率病例？

低倍率病例是指住院医疗总费用低于所入DRG组/DIP病种支付标准或者例均费用规定倍数的病例。

倍率=该病例住院医疗总费用÷该病例所入组DRG组/DIP病种支付标准或者例均费用

注：1、一般DRG费率法的地区用该支付标准（权重×费率）作为分母计算倍率；

2、DRG点数法、DIP付费的地区用例均费用作为分母计算倍率；3、各地详见本地DRG/DIP付费办法。

二、低倍率界限值设定问题

01、CHS-DRG技术规范

参保病例能入组，但住院总费用低于 DRG 支付标准规定倍数的（一般规定为 30%，各地可自行规定），定义为费用极低病例。

02、DIP技术规范

将费用低于病种组合支付标准 50%的病例作为费用超低病例。

然而实际上，全国各地在实际认定低倍率的界限值都不太统一。从0.3-0.7倍的都有，以0.5-0.7倍居多。大多数的医院都认为低倍率的界限值越低越好，越低就会有更多的病例进入正常倍率的结余倍率区间，对于医院有“利”，但事实并非如此，理由如下：

（1）若低倍率界限值越低，低指征入院、服务不足、低标准出院病例也将容易按照支付标准支付；但是医保基金总量是有限的，这一部分病例多获取了，反之就是正常该获取合理补偿的病例少获取了。

（2）对于规范的医院，成本控制与能力效率带来的费用差异总是有限的。所以，倍率低了，反而对于规范诊疗的医疗机构不太有“利”。

（3）由于临床诊疗和患者就医选择的特殊性，总会遇到诊疗过程不完整病例，产生低倍率病例。所以，这部分不按照完整医疗过程产生的支付标准进行支付也是合理的。

（4）0.5-07倍也代表着患者享有了绝大多数的医疗服务，保障了服务数量与质量。

（5）界限值过高容易降低医疗机构主动控制不合理费用增长的意愿，甚至对支付方式改革失去信心。

（6）界限值过低也就容易引发低指征入院、服务不足、低标准出院。

（7）以点数法为例，低倍率界限值越低，实际上会带来总点数上升、点值下降的“连锁反应”。

在界限设定这一问题上，各地能够根据本地数据分析得到界限值，与医院协商谈判确定。而导致低倍率病例的原因众多，低倍率病例在实际临床诊疗过程中一定会存在。所以，医院在参加低倍率界值论证时，要保持公平公正客观的态度给予专业建议。

三、哪些原因会造成低倍率病例？

01、低标准入院、低标准出院；

02、由于患方因素导致诊疗过程不完整，一般离院方式为非医嘱离院、死亡或转院；03、由于医方因素导致诊疗过程不完整，包括：向上级医院转诊、向下级医院转诊、诊疗过程中存在服务不足现象；04、医保基金结算清单填报存在高编码/多编码现象，导致病例入组医疗资源消耗较高的DRG组/DIP病种；05、病例属于DRG组/DIP组中的医疗资源较小的病种或术种；06、使用集采耗材，相应组的支付标准/例均费用暂未做调整导致住院费用低，如：心脏支架组、关节置换组；07、患者疗效快、疑似诊断按确诊诊断编码等特殊情况。

四、低倍率病例机制的影响

01、宏观上

可以保证医保基金的使用效率；保障DRG/DIP支付的公平性与合理性；避免过量发生低指征入院、服务不足、低标准出院。

02、对医院收入的影响

对于低倍率病例，医保部门认为这类病例存在异常行为，不再按照原支付标准足额支付，而是按照实际花费支付或根据实际花费打折之后支付。

便于理解，举个自贡市的例子。假设A病组去年病组均费10000元，点数是80，低倍率标准为去年病组均费的30%，也就是10000*30%=3000元，今年的点值是120元/点，那么A病组今年的支付标准=点数*点值=80*120=9600元。若患者实际花费只有1000元，低于低倍率标准3000元，那么虽然该病例进入了A病组，但医保不会按照其支付标准9600元支付，而是按照实际医疗总费用/A病组均费*点数*点值=1000/10000*9600=960元支付，跟之前按项目付费相比少了40元。

即使医院在医保审查中没有问题，太多的低倍率病例也势必会拉低医院该病组的平均住院费用，产生一系列不良影响。

03、对医保监督的影响

低倍率病例过多还会对医保监督和来年的权重点数或分值测算造成影响。若医院的低倍率病例太多，比如高于结算人数的20%，可能会引起医保部门的关注，他们以此为抓手去审核医院是否存在低标入院、分解住院、体检住院等医保违规行为，若被查实，声誉受损，外加高额赔偿，后果严重。

五、医院应该如何管理低倍率病例

首先，要秉持着“门当户对”的思想，准确填写病案首页，入到正确的合适的病组，正所谓常在河边走哪有不湿鞋，医院的盈利和发展也不是“铤而走险”实现的；

其次，就是规范临床路径和出入院标准，临床路径可以较大程度在保证医疗质量的同时减少医生个体习惯带来的费用差异，出入院标准明确可以避免分解住院这种不合规的医疗行为；

最后，医院职能科室要深入临床，共同分析目前政策存在漏洞，全院达成统一策略，做好备案，给临床提供支撑。同时也要积极与医保部门沟通，对于政策性问题导致的低倍率病例，医院不能闭口不言，要积极向医保部门反馈，共同破局。比如是否考虑完善分组，是否考虑日间注射等。

除了低倍率，医院发现其他政策问题也一样，要客观反馈目前遇到的问题和临床的真实声音；医保部门要广开言路，开放合作，与医院共同完善和优化支付政策，毕竟医保支付改革不是一朝一夕的事情，科学合理的支付体系才能平稳长久的运行。

原标题：一文读懂DRG/DIP下的“低倍率病例”

来源 | DRG DIP研究院

编辑 | 王梦媛 刘新雨

热点文章