医保待遇怎样做到公平、适度？5个方面可发力

习近平总书记指出，“我们建立全民医疗保障制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”，深刻阐述了医保制度的最终结果是待遇保障。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)，提出“完善公平适度的待遇保障机制”。完善公平适度的待遇保障机制，需要从理论和现实层面深刻理解“公平适度待遇保障”的内涵、意义和挑战，探讨实现路径。

1 公平适度待遇保障的内涵

与医疗保障制度体系相对应，广义的待遇保障是多层次医疗保障制度体系与框架下的整体保障水平，狭义的则是指政府的“三重保障”。

保障基本、公平适度是医疗保障制度的基本原则，也是增进人民健康福祉的内在要求。其中，公平和适度是待遇保障的两个基本出发点，既相互关联，又有其各自的指向。“公平”要求地区间、制度间、人群间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化。“适度”要求医疗保障坚持尽力而为、量力而行的原则，与经济社会发展水平相适应。

1.1公平是医保制度的基本目标

公平是所有公共制度的本质要求，也是社会保障的核心理念。医疗保障制度本身具有促进公平功能，即通过弥补起点不公平和缩小结果不公平来增进整个社会的公平程度。

待遇保障公平首先是基本制度的全面覆盖，应保尽保，确保发展成果惠及全民，还包含地区间、制度间、人群间政策统一规范、待遇和公共服务的均衡。待遇保障公平是相对的，强调权益与义务对等。我国基本医保坚持职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，既对困难群众实施倾斜保障，又反对福利主义。待遇保障公平也是绝对的，强调制度内享受待遇的均等化。在同一制度、同一统筹区内，参保人群不论性别、职业、收入等因素，其享受到医保报销政策和医疗服务利用的机会是平等的，待遇支付标准不会因参保人不同而改变。

1.2适度是医保制度可持续发展的必然要求

社会保障水平无法脱离经济社会整体发展水平和发展阶段的客观实际，只有根植于基本国情，才能良性发展。马克思主义的社会保障思想主张保障水平要与生产力发展水平相适，强调应合理把握社会保障的再分配力度，既要体现社会保障的价值和功能，又不能阻碍或损害社会生产力的发展。相应地，待遇保障要基于当前经济社会发展阶段，实事求是地确定保障水平和范围，与各方承受能力相匹配，既要防止过度保障、过高承诺，也要避免保障不足或不平衡。

我国医疗保障制度“保基本”的功能定位决定了“适度”的保障范围为基本医疗需求。国家医疗保障待遇清单制度是保基本的重要体现，明确了我国医保的权责边界；医保支付机制是保基本的重要工具，明确了基金支付的范围、标准和方式，包括医保目录管理政策、医保支付方式等。基本医疗需求范围内由基本医保提供保障，并通过医疗救助、大病保险等机制对困难群众进行倾斜。基本医疗需求范围外的健康需求，应由商业健康保险等多重保障方式予以满足。

适度就是要与经济社会发展水平和各方可承受能力相适应。一方面，“保基本”是任何时候都不能突破的底线。基本医保的社会保险性质决定了其不能泛福利化，医保作为第三方支付，过高的待遇保障水平容易产生道德风险和基金安全风险，不具有持续性。另一方面，基本医保制度设立的初衷要求待遇保障水平不可过低。待遇保障水平的设定应能够切实降低参保人的就医负担，化解大多数参保人无法承担的医疗费用风险。待遇保障低于当前经济发展水平或基金结余过多，则会影响医保制度效能的充分发挥，降低群众对医保的获得感和认可度。

2 实现公平适度待遇保障的意义

公平适度的待遇保障机制体现了社会保险制度的性质，对推动医保高质量发展、促进共同富裕、实现中国式现代化具有重要意义。

2.1公平适度待遇保障是医保高质量发展的基本要求

“十四五”时期，医疗保障工作需要适应新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局的要求，以人民健康为中心，实现高质量发展。医保高质量发展就是实现从“有没有”到“好不好”的发展，实现更加公平、更有效率、更可持续、更加安全、更为便捷的发展。

从更加公平角度，追求公平性是医保制度的核心价值取向。医疗保障需要不断缩小地区间、人群间的待遇水平差距。新时期的“公平”不是低水平的公平，是经济社会发展上台阶、待遇保障质量逐步提高的公平。

从更有效率角度，保障水平“适度”不是单纯指报销比例的高低，还包括以同样的基金投入、同等的报销比例，获得更高质量的医疗服务、更加适宜的医药产品，提升基金使用效率和保障内涵。

从更可持续角度，可持续性必然要求坚持“保基本”，统筹考虑当前与长远经济社会发展，强调持续稳定保障群众基本健康权益，确保基金可承受、群众有获益、制度能持续。

从更加安全角度，待遇保障具有“刚性”的特点，只有坚持“公平适度”，才能合理调控外部不可控风险，确保基金中长期运行的安全。

从更为便捷角度，待遇保障政策规范统一，将有助于简化经办服务流程，为参保人提供更加易于理解、便捷高效的医疗保障公共服务。

2.2公平适度待遇保障是中国式现代化的必然要求

党的二十大报告指出，中国式现代化是人口规模巨大的现代化、是全体人民共同富裕的现代化。可见，中国式现代化要求社会保障普惠公平、可持续，并不断提升其再分配力度，促使社会财富分配格局朝着共同富裕的目标稳健迈进。医疗保障是重要的二次分配机制，公平适度的待遇保障有利于医保收入再分配功能的发挥。基本医保在切实维护全体人民基本医疗服务权益的基础上，还有利于增强区域发展的平衡性，促进公共服务的均等化。此外，医疗救助兜底、多重保障梯次减负也为减贫防贫提供了有力支撑。

完善公平适度的待遇保障机制，让全体人民享有公平公正的医疗保障，对共同富裕具有积极的促进作用。随着经济社会发展，兼顾待遇保障的公平性和适度性，逐步扩大医疗保障范围、提升保障质量、丰富保障内涵，有利于稳中求进、循序渐进地满足全体参保群众日益增长的基本医疗服务需求，化解群众看病就医后顾之忧，筑牢共同富裕的健康根基。

3 公平适度待遇保障机制面临的现实挑战

近年来，我国特色医疗保障制度体系建设不断完善，各项改革任务有序推进，人民群众待遇保障水平和质量不断提升。但也要看到，医保制度改革面临的经济社会发展环境复杂多变，不确定因素多发，医保制度本身又是复杂的系统性制度，有效应对各种挑战也将成为常态，待遇保障机制完善将面临诸多挑战。

3.1外部因素

3.1.1宏观层面的医保基金收支平衡压力始终存在。在基金筹集方面，我国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段，经济增速放缓，企业盈利、居民增收、财政增收难度加大，医保基金筹资压力随之加大。在基金支出方面，随着人口老龄化程度加深，慢性病患病率增长，新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，医疗费用不断攀升，医保基金支出压力显著增加。

虽然从全国来看，当前基金结余维持在相对适度水平，但是中长期基金平衡风险不容忽视。目前，个别地区已经出现当期超支，尤其是居民医保，基金收支平衡压力相对较大。《中国医疗保障统计年鉴2022》显示，2021年全国有5个省份居民医保基金当期超支。

3.1.2地区间经济社会发展不均衡，不利于缩小地区间待遇保障差距。部分统筹区待遇保障水平偏低，同时其经济发展滞后、筹资能力相对较弱、参保人群结构老龄化程度更高，提高待遇保障与基金可承受能力之间的矛盾尤为突出。以黑龙江为例，职工医保住院报销水平全国最低，且在职退休比也是全国最低，提高待遇保障与基金可承受之间矛盾突出，单靠其自身难以提高待遇保障水平。

3.2内部因素

我国基本医保参保覆盖率达到95%以上，实现人群全覆盖，基本医保享受待遇人次、保障水平显著增长。2012年—2021年，参加职工医保享受待遇人次从12.3亿人次增长到20.4亿人次，参加居民医保享受待遇人次从2.3亿人次增长到20.8亿人次。同时，住院报销已经达到相对适度水平。2021年，职工医保住院政策范围内支付比达到85.2%，居民医保住院政策范围内支付比例达到70.0%。“十四五”期间，住院报销比例将保持稳定。但与人民群众日益增长的美好生活需求相比，待遇保障不平衡、不充分等问题仍然存在，主要表现在地区间待遇保障过度和不足问题并存、住院和门诊保障不平衡、多层次医疗保障体系发展不充分等。

3.2.1地区间待遇保障不平衡。一些地区经济相对发达，参保结构年轻化、筹资能力强、医疗服务资源丰富，有突破政策提高待遇的条件和冲动，给群众过高预期。另一些地区基金收支压力大，甚至存在设置重重“玻璃门”、变相削减待遇的问题。《中国医疗保障统计年鉴2021》显示，职工医保住院政策范围内报销比最高的省份达90.2%（不包括西藏，下同），最低78.6%，相差11.6个百分点；居民医保住院政策范围内报销比最高的省份达78.6%，最低61.1%，相差17.5个百分点。

3.2.2住院和门诊保障有差距。虽然多数地区已经开展门诊统筹，普通门诊政策范围内支付比例50%起步，但部分地区门诊保障起付线偏高或者最高支付限额偏低，门诊就医实际负担未明显减轻。尤其是居民医保，门诊保障普遍不充分，受筹资水平的限制，多数地区最高支付限额仅二三百元，直接影响了群众就医保障的获得感。

3.2.3多层次医疗保障体系发展不充分。一方面，对于因病承受巨大经济负担的群体来说，因病致贫返贫风险始终存在，重特大疾病保障水平有待进一步提高，三重保障制度梯次减负的功能尚需充分发挥。慈善捐助、医疗互助对减轻重特大疾病负担的作用尚不明显。另一方面，随着人民生活质量的提高，人民群众健康需求日益多元化。基本医保以“保基本”为主，难以满足部分群众对更高水平健康保障的需要。对于超过基本医保范围之外的医药健康服务费用，需要借助商业健康保险来降低个人负担，但我国商业健康保险发展水平已滞后于我国经济社会发展需要。

4 完善公平适度待遇保障机制的思路与举措

完善公平适度的待遇保障机制，应当以促进社会公平为基本导向，把握保障适度的准则；以医保高质量发展为支撑，发挥医保制度改革集成效果，全面提高待遇保障的“质”和“量”。

4.1总体思路

公平适度待遇保障机制的实现路径涵盖全民参保、基本制度政策统一、待遇均衡、权益和义务对等、医保战略购买、价值支付，以及对困难群众采取差别待遇等多个方面。需要着眼于促进共同富裕，减小地区间待遇差距；重视对弱势群体的保障，构建防范和化解因病致贫返贫长效机制；满足多元化医疗保障需求，健全多层次医疗保障体系；发挥药品/耗材集中带量采购、医保支付方式改革等综合改革成效，提高基金使用效率，让参保人获得更高质量、更有保障的医疗服务。

4.2具体措施和未来展望

基于当前经济社会发展阶段，扎实推进既有改革政策落地，着力缩小地区间、人群间待遇保障差距，提升待遇保障的质量。建议在以下几个方面持续发力。

4.2.1规范完善待遇保障政策。落实医疗保障待遇清单制度，均衡不同地区的待遇水平。优化基本医保目录调整机制，扩大集采药品耗材范围和规模，在减轻群众就医负担的同时，提升待遇保障质量和内涵。

4.2.2在发展中补齐待遇保障短板。医保区域不平衡是经济社会发展不平衡在医保领域的直接体现，也受医保政策制定、管理经办能力等因素的影响。对于住院保障水平已经较高的地区，应重点着力于门诊保障水平的提高；对于住院保障水平明显偏低的地区，要通过继续深化药品/耗材集中带量采购、医保支付方式改革等，强化基金监管，控制医药费用不合理增长，引导病人合理就医，确保基金安全，提高保障水平。健全门诊共济保障机制，合理设定起付线和最高支付限额，切实提升普通门诊保障水平，缩小住院和门诊待遇保障差距。

4.2.3稳步提高统筹层次。在做实地市级统筹的基础上推进省级统筹，通过政策统一规范促进省域内待遇保障均等化，借助基金调剂平衡实现更大范围的共济互助，为消弭地区间待遇差距提供基金支撑。

4.2.4着力减轻特定群体就医负担。加强医疗救助托底保障，统筹安排基本医保、大病保险、医疗救助的保障对象、支付标准、费用范围和报销政策，发挥三重保障制度的梯次减负作用。同时，鼓励发展慈善捐赠、医疗互助，调动更多力量为困难群众提供救助。

4.2.5大力发展商业健康保险。鼓励商业保险机构提供多领域的综合性、普惠性健康保险产品和服务。提高商业健康保险赔付比例，切实发挥商业健康保险的补充作用。

未来，随着经济社会发展，医保各项制度更加规范统一，在条件成熟的情况下，可探索建立制度内、省际间统筹调剂的国家医保调剂金机制，在更大范围内消弭地区间待遇保障不平衡。随着城镇化发展，也可探索建立制度间调剂金机制，消弭人群间待遇保障不平衡，从而在更高层次上实现公平适度的待遇保障。（ZGYB-2023.06）

原标题：完善公平适度待遇保障机制的思考

作者 | 刘晓征 郭昕  娄洪 首都医科大学国家医疗保障研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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