医保飞检倒查一年半，定点药店切莫有这些违规行为

2023年7月15日，国家医疗保障局等四部门联合发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》），计划在2023年7月份完成前期筹备工作，在2023年8-12月份完成现场检查工作，检查范围为2021年1月1日至2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。也就是倒查过去一年半期间医保基金的使用情况。

2023年的医保飞检涉及全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的全覆盖检查。与2022年不同的是，2022年，飞检对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人，各地可根据情况，延伸检查定点零售药店。2023年医保飞检首次将定点零售药店纳入检查范围，将对药店空刷、盗刷、串换、伪造进销存、伪造处方等等行为严厉打击。

《通知》对定点零售药店的检查主要包括：将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

其实在《通知》未发布前，已有不少省份积极开启医保定点医药机构专项整治行动。

6月，青海省医疗保障局、青海省市场监督管理局联合印发《关于开展医疗保障定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作的通知》。

5月，广东省医保局联合省检察院、公安厅、财政厅、卫生健康委召开2023年全省打击欺诈骗保专项整治工作会议。

5月，黑龙江五大连池市医保局联合市监局对辖区内定点药店开展专项检查。

5月，甘肃金昌市打击医保领域欺诈骗保专项整治行动，将辖区内所有医保定点医药机构纳入检查范围，实施自查、互查、飞检等检查形式。

《通知》发布后，2023年下半年的飞检对药店而言意味着迎来更明确、更严格的监管。其实从2019年以来，关于医保定点药店违规刷卡的检查就没有停歇过，2023年，打击欺诈骗保专项行动依然是重点，并将成为工作常态，打击力度、覆盖范围等都将升级。

2023年起，多地为了开展医疗保障定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，对零售药店安装监控，通过远程监控可定时、定期对定点药店开展实时巡查，可对定点药店违规刷卡、串换药品等违规行为进行监控全程监控。

6月30日，四川省医疗保障局等五部门联合印发《2023年四川省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》，运用“互联网+”数据传输、远程操控、数据储存等手段，全天候、全视角监督医保定点零售药店刷卡销售情况，最终形成“全程可视、风险可控、源头可溯、证据可留”的多维化、数字化“云监管”模式，已经成为新时期的重要抓手。

6月29日，镇江市医保定点零售药店智慧监管综合平台一期建设竣工上线，覆盖市区426家定点零售药店，通过医保定点零售药店智慧监管综合平台，电子屏幕可以同时显示多家药店的现场监控画面，医保工作人员可通过医保系统的结算记录与实时监控画面进行比对核实，查看参保人员和药品信息是否一致。后台监管过程如发现可疑场景，画面可以直接切换到选中的药店，实时采集现场的音视频数据。

浙江省泰顺县医保局为全面提升医保监管工作效能，加强对医保基金的监管，以保障医保基金安全运行，县医保局围绕打造“智慧医保”，积极的推进定点零售药店视频监控“云监管”，实现定点药店“线上+线下”监管全覆盖。医保稽核人员在后台操控云台摄像头，查看县域内各定点零售药店经营、医保结算等情况，实现购药刷卡全过程视频监控。

厦门市市场监管局也基本完成了零售药店智慧监测系统的安装工作，实现对零售药店监管的移动化，可视化和智能化。

江苏省东台市市场监管局也在积极探索运用互联网、大数据等信息技术，创新智慧监管手段，深入推进“互联网+监管”，为零售药店免费安装90台深眸高清摄像头、320台WIFI温湿度传感终端，逐步实现全市零售药店药械非现场监管24小时全天候视频监控。

嘉兴已有定点药店因店里的监控关闭了近半年之久，未能按服务协议保留监控影像资料，被取消医保定点零售药店资格，并退回医保基金支付费用21万余元。

最后提醒药店，2023年医保飞检将重点打击定点零售药店这些违法违规行为：

1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算;

3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算;

4.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算;

5.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算;

6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算;

7.药品采购、收货、验收、销售等记录是否录入计算机系统，计算机系统数据是否真实、完整、可追溯。

8.是否违规销售处方药、违法经营含兴奋剂药品。

9.是否按规定使用国家统一医保编码。

10.电子医保凭证是否正常使用。

11.其他骗取医保基金支出的行为。

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，事关群众切身利益，请所有药店严格遵守医疗保障法律、法规、规章、有关政策及定点零售药店医疗保障服务协议，按照规定向参保人员提供医保药品销售、医保费用结算等服务，切莫做出欺诈骗保的违法行为。

来源 | 中国药店

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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