主要诊断及编码、临床路径、诊疗行为等对DRG支付有何影响？

《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）强调了DRG的三个核心要素——病组、权重、系数，提出完善核心要素管理，建立调整机制。在DRG推行过程中，核心要素变动可能会引起医保支付结果的差异。本文以A医院具体病例结算情况为例，分析DRG核心要素变动引起的医保支付结算差异，探讨建立以医疗质量为基础的DRG核心要素调整机制。

DRG核心要素

1.病组

主要诊断及编码是影响DRG病组的首要因素，临床路径的选择不同也会导致DRG入组和治疗费用差异，新技术运用亦是影响DRG病组的关键要素。因此，主要诊断及编码、临床路径、新技术运用构成了影响DRG病组的二级核心因素。

2.权重

权重的形成与医疗费用相关，在DRG支付结算上，诊疗行为与药品耗材价格容易引起医疗费用的大幅波动，因此构成了影响DRG权重的二级核心因素。

3.系数

系数体现医疗服务的技术含量，大多用于医疗机构级别差异设置，多数情况下由政策直接发布，因此本文未将系数作为DRG的核心要素在研究中体现。

综上，本文着重研究病组和权重2个DRG一级核心要素，将可能影响到一级核心要素的主要诊断及编码、临床路径、新技术运用、诊疗行为、药品耗材价格5个因素作为DRG二级核心要素。

DRG核心要素变动对医保支付的影响

1.主要诊断及编码

医疗诊断在选择上的细微差别可能导致编码差异，使患者错误入组，从而导致DRG结算费用的差异。医疗机构在利益的驱动下，可能会产生“低码高编”的主观情绪，提高结算金额。在国际DRG实践中，“低码高编”行为普遍存在。美国医保和医疗补助中心披露的数据显示，2020年全美DRG医疗服务不当支付率达21.36%，不当支付金额达865亿美元。德国联邦审计署公布，2020年德国医保过度报销损失达8.75亿欧元。

A医院泌尿科患者甲入院治疗，临床医生填写的主要诊断为“Z46.600x001-取出输尿管D-J管”，主要手术为“59.8x00x005-经尿道膀胱镜输尿管镜输尿管扩张术”，以“LD19-经尿道输尿管、膀胱手术”入组，总权重1.9088，费率6855.91，倍率0.2315，支付标准13086.56元。后经病案科重新编码，主要诊断为“Z46.600x001-取出输尿管D-J管”，主要手术为“97.6203-输尿管双J管取出术”，以“LJ15-泌尿系统其他手术，不伴并发症或合并症”入组，总权重0.3202，费率6855.91，倍率1.3798，支付标准2195.26元；最终该患者出院总费用为3029.06元。若以临床医生分组为准，则会产生DRG盈余10057.50元，重新编码产生DRG亏损833.80元，前后结余相差10891.30元。因此，主要诊断及编码会直接影响DRG支付结果。在日常检查中，其他科室也有类似情况（见表1）。

2.临床路径

A医院自2021年8月实施CHS-DRG付费后，医务、质管等部门在降低医疗成本的驱动下，逐步加强临床路径管理。以阑尾炎治疗为例，根据《关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》要求，A医院对第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD-10：K35.1/K35.900），行阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.01/47.09）的患者严格执行临床路径管理。根据主诊断的不同，医院设置了抗炎保守治疗、加强抗炎保守治疗、手术治疗等临床路径，遵循CHS-DRG的病组设置原则，分为“GD19伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术”和“GD29阑尾切除术”两个DRG病组，在临床路径的持续管控下，2022年1—10月，两个DRG病组的例均费用稳步下降，“GD19伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术”由例均17365元下降至9525元，“GD29阑尾切除术”由13065元下降至10935元。

在例均费用持续下降的作用下，“GD19伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术”和“GD29阑尾切除术”两个病组的盈亏亦发生较大变化，从亏损逐步实现盈余。

临床路径管控的积极作用不仅在于降低费用和获得结余，更体现在医疗效率的提升和患者就诊感受的改善。在临床路径的管控下，“GD19伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术”和“GD29阑尾切除术”病组平均住院日持续下降，微创手术例数明显提升；在规范诊疗过程和诊疗行为、降低医疗成本的同时，缩短了住院时间，减轻了患者的痛苦。另外，更多病例进入临床路径，有助于DRG支付方式的科学管理，临床路径与DRG支付方式具有协同促进效应。

3.新技术运用

以我国自主研发的冠脉定量血流分数检查术（QFR）为例，其具有学习曲线短、分析速度快、检查结果更全面、手术风险低、适用范围广等优势，已在全球20多个国家300余家医疗及科研单位应用。与现有的冠状动脉内压力导丝测定术（FFR）相比，QFR无需使用额外介入高值耗材和血管扩张药物，有利于降低医疗费用。截至2022年10月，某医院已在46例冠脉介入治疗术中使用QFR，均获得DRG医保结算盈余。

4.诊疗行为

以A医院例均医技费用超支最多的“EJ19呼吸系统其他手术”和DRG亏损最多的“BR29脑缺血性疾患”病组为例，分析诊疗行为引起的DRG医保结算结余变动情况。2022年1—9月，A医院共有“EJ19呼吸系统其他手术”病例519例，属外科组，权重1.4292，费率6855.91，医保支付标准9798.72元，该病组标杆医技费用2514.32元。2022年10月，患者乙进入该病组，出院总费用16859.70元，其中医技费用5444.50元；DRG亏损1606.38元，医技费用超支2930.17元，是导致该病例DRG亏损的主要原因。

2022年1—9月，A医院共有“BR29脑缺血性疾患”病例1406例，属内科组，权重0.9729，费率6855.91，医保支付标准6670.19元，该病组标杆医技费用1719.93元。2022年10月，患者丙进入该病组，出院总费用13817.69元，其中医技费用7862.30元；DRG亏损7167.46元，其中医技费用超支6142.37元，同样是导致该病例DRG亏损的主要原因。

5.药品、耗材集中采购

在药品价格变动方面，以A医院药品费用引起超支病例最多的DRG病组“RE15恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗，不伴并发症或合并症”为例，2022年1—9月共有病例976例。2021年8月，病例丙进入该病组，权重0.96，费率6855.91，DRG付费6581.68元；以“紫杉醇注射液”为主要治疗药物，药费总价3784元，出院总费用为6409.49元，DRG结余172.18元。通过集中带量采购，紫杉醇注射液单支价格由473元降为68元，病例丁2022年5月进入该病组，主要治疗药物亦为“紫杉醇注射液”，药费总价476元，出院总费用为2464.29元，DRG结余4117.3836元。两病例DRG盈亏差异3945.2元，其中药品差异3308元，与药品集中采购降价基本保持一致。

在耗材价格变动方面，以A医院DRG病组总盈余最多的“FM19经皮冠状动脉支架植入”为例，2022年1—9月共有病例444例，实现总盈余656.51万元。2021年11月，病例戊以“急性非ST段抬高型心肌梗死”进入该病组，权重6.03，费率6855.91，DRG付费41341.14元；使用了药物涂层冠脉球囊导管，当时单价为14000元，个人自付20%；出院总费用为47519.69元，DRG亏损6178.55元。2022年1月，通过集中带量采购，冠脉药物涂层球囊导管价格大幅下降，由14000元降为6333元。病例己的入院诊断、主要手术、DRG入组均与病例戊相同，主要手术费用相同，但由于使用降价的“药物涂层冠脉球囊导管”，出院总费用为40145.34元，DRG结余1195.80元。国家医保局近日发布了《关于国家集中采购使用冠状动脉支架配套办法的意见》（以下简称《意见》），提出高值耗材集采之后，基于DRG的支付价格要及时调整，这意味着未来无法进入集采或不愿意降价的高值耗材将直接被排除在医保付费项目之外。《意见》对耗材价格调整后如何实行DRG付费给出了明确的原则：“在实行DRG支付的地区，在保证患者支付部分充分享受集中采购降价效果的前提下，第一年不得降低相应DRG病组的医保支付标准，之后可按规定定期调整DRG医保支付标准。”

在DRG试点地区，无论使用选定产品或未选产品，个人支付部分都是相当于使用选定产品，DRG价格第一年不会降低，但第二年需要降低。由于医院无法为了使用未选产品而提高自身成本，耗材厂商会进一步降低实际支付价格。在DRG试点地区，集采第二年与耗材相关的手术支付价格将明显下降，迫使医院使用所选产品或与所选产品价格相同的未选产品，高价值耗材的医保支付价格将实际落地。此外，如果相关手术的DRG价格下降，也会影响替代耗材的实际使用。比如心脏支架换成球囊后，球囊即使不进入下一轮集采，价格也不可能保持高位。

对于药品、耗材集采实施之后医保“结余留用”的细则，78.79%的调查对象认为会对DRG医保支付产生有利影响。因而，需要结合集采、DRG费用形成与调整，建立完善“合理超支分担、结余留用”机制。

建立以医疗质量为基础的DRG核心要素调整机制

1.加强监管

短期来看，“低码高编”行为可能会给少数医疗机构的部分科室带来不菲的经济回报，但从发展角度看，会给整个DRG体系造成很大伤害。因此，需要进一步强化对医疗机构编码行为的监管。从目前我国DRG改革实践情况分析，疾病编码准确率不高、主要诊断错漏等情况较为普遍。对此，政策设计需要紧抓当前“窗口期”，建立DRG线上实时监管系统，通过嵌入智能审核规则引擎，将底层数据与监管数据库相结合，构建DRG病组自动审核模型，自主判断并抓取潜在违规病例，实现对不合理诊疗行为、不合理用药、不合理耗材使用、重复入院、降低住院标准等行为的过程监管，对医务人员可能出现的违规行为发出事前预警。医保部门应加强线下稽核，通过线上、线下的多重监管，对DRG结算费用异常情况较多的医疗机构及其科室进行重点核查。

2.完善临床路径设置

与国外先有DRG再有临床路径不同，我国临床路径与DRG并非天生的互相匹配，对此应完善DRG相关临床路径的诊疗流程和费用标准。2020年国家卫生健康委发布的《关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》形成了224个病种临床路径。在具体操作上，应根据DRG付费标准和诊疗规范，对现有的临床路径进行校检。依照DRG分组原理，结合临床实际，按类型、病情、病程，细致分析不伴合并症与并发症的DRG病组数据及收费明细，建立住院时间与诊疗项目标准范式，同时根据不同病情、不同治疗方案、不同合并症与并发症设置多个路径，制定出更多符合临床实际、可操作性较强的临床路径。

临床路径制定应坚持循证医学的原则，遵循临床指南，结合医护人员的临床经验以及疾病治疗的客观规律，同时要符合医院的实际情况，在收集大量资料的基础上反复讨论验证。随着DRG付费的发展，会有更多病例进入临床路径，公立医院可利用DRG相关病组数据进行挖掘分析，在现有临床路径经验基础上，开发其他适宜DRG病组的病例入径条件、治疗流程和费用等，扩大临床路径的可纳入病例范围，进一步推动临床路径的完善和实施。

3.探索建立新技术DRG支付制度

美国额外支付制度规定，新技术需要从主管部门获得ICD-10-PCS分类代码，美国保险和医疗服务中心（CMS）以ICD-10-PCS分类代码判定该项新技术成本是否超过预期使用该技术的DRG病组支付标准，对符合条件的新技术给予额外支付，支付标准取适用该技术的DRG病组支付标准的50%与该技术使用成本的50%两者的较低值，医院与医保共同承担使用新技术的经济风险，促使医院谨慎选择和使用新技术。

当前，我国对临床阶段的新技术不纳入DRG支付范围。对完成市场准入的新技术，需要向医保部门申请对应的ICD-9-CM-3分类代码，对不在新增医疗服务项目范围内的技术不予付费，若该项新技术在目前ICD-9-CM-3分类代码中已存在，则不予额外支付。目前新技术完成市场准入到获得ICD-9-CM-3分类代码并纳入DRG组统一计算权重的周期较长，在这一中间时期，建议采取两类新技术支持政策：一是在DRG体系外额外支付，即允许获批使用新技术的病例按项目结算；二是在DRG体系内补充支付，使用新技术的医疗机构上报该技术的基本情况、使用成本、治疗效果等数据，医保经办机构预留一定的医保基金，在年终清算时协商补偿金额。在DRG相对权重的测算上，建议由使用医院费用数据向使用医院成本数据过渡，选取一批基础较好的医院按年度上报成本数据，从而更科学合理地将DRG体系纳入支付流程。

4.推进诊疗行为与医疗费用协同

医务人员在医疗服务中扮演着关键角色，其诊疗行为具有专业性和利益导向性。DRG改革对医务人员的医疗行为及服务品质有较大影响，医务人员可能会选择规范医疗行为、控制医疗成本、提高床位使用率、缩短平均住院日、提高医疗技术水平等方式来优化诊疗行为，也可能会选择高套编码、挑选和推诿患者、分解住院、将部分费用从住院转移到门诊等不合理方式来获得更高的补偿。

从医保基金的运行分析，DRG结合总额预付制度，将统筹区域内的医疗卫生费用增长控制在可接受合理范围内，达到抑制过度医疗、缓解医疗服务供需矛盾的目标。

在制度设计时，DRG付费不能简单、机械地以历史数据作为唯一参考，应配合制定严格的临床路径，实现DRG病组临床路径全覆盖，并结合地域差异、医疗机构等级等诸多因素，开展DRG病组成本核算，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，实现医疗费用结算从部分审核向全面审核转变，将医保监管延伸到医务人员的诊疗行为上。

5.建立医保支付方式改革与其他医改政策协同机制

一是建立医保支付方式改革和医疗服务价格改革的联动机制。两项改革应同时进行，在DRG改革下，建立不同医疗服务项目的比价关系，以及成本与收入相符的医疗服务价格调整机制，充分反映医务人员的劳务价值。

二是推动医保支付方式改革与公立医院薪酬制度改革的协同。医务人员作为DRG改革的实际执行者，是调控医院收支结构的最核心因素，临床科室对DRG的重视程度也影响政策执行效果。因此，需要构建一套基于DRG支付的薪酬制度，从工作量、病种风险难度系数、成本控制等多个方面设计绩效激励，更加注重内涵和质量，充分调动医务人员的积极性和主动性。运用科学现代的管理工具，将医院管理的触角由科室下沉到每个治疗组和DRG病组，从粗放式管理向精细化管理转型。

来源 | 金豆数据

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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