各地陆续落地，医保支付标准如何确定？

近日，海南、湖北、贵州等多地开始落实最新的医保支付标准，其中包括以集采中选药品价格作为原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药的医保支付标准。在此背景下，患者仍可使用非中选药品，但医保支付标准不高于中选药品价格。

以湖北省为例，2023年7月19日，湖北省医保局公布了第一批至第五批国家集采非中选品种拟挂网清单，包括原研品种和参比制剂217个，过评品种1335个、未过评品种265个、858个未中选品种被暂停挂网。其中1-4批原研药和集采中选药品已采用了同一医保支付标准。

目前，集中采购和医保支付作为绝大多数药品进入市场前必经的一环，是影响药品市场价格的最主要因素。虽然直到现在，社会对两者的关注都更多集中在“降价”上，但从宏观层面的医保制度改革，乃至整个医药卫生体制改革来看，降低药价都只是第一步，更重要的是为构建医保支付标准体系奠定基础，进而用这种更科学、有效的方式持续引导形成合理的药品市场价格。

一、什么是医保支付标准？

医保支付标准是指基本医疗保险参保人员使用医保项目时，基本医疗保险基金支付费用的基准。在支付标准以内的部分由参保人和医保基金按比例分担，支付标准以外的部分由参保人自付。如下图所示的例子，患者买这盒药时，8元由参保人和医保基金按报销比例分担，而超出医保支付标准的2元医保是不负担的，由患者自付。

除了药品有医保支付标准外，医用耗材、医疗服务项目也有其相应的医保支付标准。目前，国家医保谈判药品和国家集采药品已有明确的医保支付标准。其中，谈判药品支付标准为针对独家品种谈判确定的价格，实行“一品一价”，且全国执行统一标准；集采药品支付标准则为中选价格，同通用名品种均以此为标准支付，但在当前允许多家企业同时中选的规则设计下，同一品种在不同省份的支付标准并不相同。

而对于医用耗材和医疗服务项目，由于我国幅员辽阔，地区间经济发展、基金筹资水平存在较大差异等原因，其医保支付标准也尚无全国层面的统一标准，一般由省级医保行政部门根据当地情况来制定。

医保支付标准符合基本医保“保基本”的定位。通过设置医保支付标准，有利于保障医保基金安全，实现医保的总体可控，符合医保基金战略购买、价值购买的方向；更加有利于维护广大参保人的切身利益，通过设置合理的药品的支付标准，企业预期更加稳定，医保谈判成果得到进一步巩固，基本医保药品保障范围、保障程度保持稳定，并根据基金和患者个人承受能力得到适度提升，广大参保患者的药品保障需求将得到更好满足。

二、药品医保支付标准如何确定？

2020年，国家医保局在《基本医疗保险用药管理暂行办法》中明确了药品医保支付标准的确定办法：1、独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准；2、非独家药品中，国家集采中选药品，按照集采的有关规定确定支付标准；3、其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准；4、执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定。

按照上述规则，除执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品外，其他类别药品均可以通过国家医保目录调整和国家集采确定支付标准。那么，具体是怎么实施的呢？

1.医保目录谈判药品

国家医保每年在目录调整时，都会对专家评审的独家品种开展药品谈判工作。医保方与企业代表展开现场谈判，最终以双方均可接受的价格纳入医保药品目录，并确定谈判价格即为全国统一的医保支付标准。

在今年的目录调整工作中，国家医保局延续了去年成熟的调整方案，明确了纳入常规目录管理、简易续约和重新谈判三种谈判药品续约规则，并相对应地明确了其各自的医保支付标准确定方式：

对于“纳入常规目录管理”的药品，包括非独家药品、连续两个协议周期均未调整支付标准和支付范围的独家药品、连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”时间达到8年的药品，今年的《谈判药品续约规则》明确，这一部分纳入常规目录的独家药品将暂执行现行支付标准，即当年谈判确定的价格；而非独家品种，鼓励各省根据仿制药的价格水平调整制定药品的医保支付标准。

“简易续约”即指对于“已通过谈判成功纳入医保药品目录的独家药品在基金支出未超出预算200%，未来两年基金支出增幅合理，市场环境未发生重大变化”的品种，直接按照基金实际支出与基金支出预算的情况及因调整支付范围所致的基金支出预算增加值的变化情况，按照相应的规则重新测算医保支付标准，并将有效期续约2年。

2.拟纳入医保目录的非独家品种

医保目录内的非独家品种以往并不在医保支付标准的管理范围内。《基本医疗保险用药管理暂行办法》发布后，今年的医保目录调整也在首次提出非独家品种竞价规则的同时，明确成功竞价纳入医保目录的品种将同步确定其医保支付标准。

根据本次目录调整公布的《非独家药品竞价规则》，对于经专家评审纳入常规目录的非独家药品，医保将进行测算，确定医保支付意愿，即医保的预期价格。当有至少1家企业报价不高于医保预期价格时，该药品即可被纳入医保常规目录。医保将取企业最低报价和医保预期价格的70%两者中的较高的价格作为该药品的医保支付标准，该标准有效期为2年。与此同时，要求报价企业承诺在2年之内，向全国的医保定点医药机构供货价格不高于企业报价，减少患者因超支付标准而造成的自付。

以往，由于药品价格为企业自主定价，不仅同种药品不同厂家之间价格差异较大，甚至同厂家药品在不同省份之间也有价格差异，一定程度上导致医保部门无法对该药品纳入医保后的基金支出影响做出准确预判。通过制定《非独家药品竞价规则》，目录调整将改变这一现状，通过形成全国统一的非独家药品的医保支付标准，将这部分药品纳入支付管理范围内，进一步促进更多药品价格回归合理区间。

3.国家集采药品

自国家医保局成立以来，已先后开展了八批国家组织药品集中带量采购，累计成功采购药品达333种。此外，各地也同步开展了不同形式的省级和省际联盟集采，采购品种覆盖了化学药、中成药、生物制剂三大领域。

表 国家组织药品集中带量采购情况

2019年3月，国家医保局发布了《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》，明确要做好医保支付标准与采购价格协同。同年9月，在国家医保局等九部委发布的《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》中再次明确了该项措施。具体来看，国家集采药品的医保支付标准的确定方法为：中选药品，以集采中选价格作为该通用名的医保支付标准；价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，同时鼓励非中选企业主动降价，向支付标准趋同；价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。

不过需要注意的是，由于国家集采的中选规则为单个品种允许多个厂家中选，中选价格也可以不同。因此在实际执行中，各省均以该省份供应企业中选产品的价格作为当地医保支付标准，由此也导致国家集采药品同一品种在不同省份的医保支付标准不相同的情况。

来源 | 中国医疗保险 晨露

编辑 | 张宸轩 吴晗潇

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