探讨 | 推进异地就医直接结算的难题及重点

提升区域医疗保障一体化发展水平是促进基本公共服务便利共享的重要举措。长期以来，我国医保制度实行属地化管理，医保基金在各统筹地区内统一筹集、支付和管理，不同医保制度之间、不同统筹区之间的政策差异为医保结算带来了“异地之困”。先垫支再报销不仅增加了参保患者的经济负担和时间成本，也给医保经办服务与监督管理带来了诸多困难。

长三角地区是我国经济发展最活跃、开放程度最高、创新能力最强的区域之一，该区域具备的多方面特征决定了其破解医保异地结算难题的意愿更为迫切。首先，长三角地区人口流动十分频繁且多以跨省流动为主，这决定了该地区具有更为庞大的异地就医需求；其次，长三角地区医疗资源分布并不均衡，上海、南京、杭州等城市凭借其强大的医疗资源，拥有极强的对跨省跨区域患者的吸引力；最后，长三角地区异地参保比例不高，流动人口参保仍以户籍地为主，这也决定了其跨省就医结算难题更为突出。

为了积极应对人民群众日益增长的异地就医需求，提高城乡居民跨省异地就医的医疗服务可及性，在全国快速推进跨省异地就医住院费用直接结算的基础上，长三角地区三省一市（包括上海市、江苏省、浙江省、安徽省）于2018年在全国率先开展了跨省异地就医门诊费用直接结算试点，正式将跨省异地就医直接结算工作从住院扩展到门诊。

不可否认，长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算试点在推进过程中面临诸多挑战：一方面，医保跨省结算涉及多方利益主体，包括医疗服务需求方、医疗服务提供方、卫生行政部门、医保管理部门等，各主体之间存在一定的利益冲突，试点有序推进面临着协同困境；另一方面，各地信息化建设能力和水平并不均衡，信息互联互通基础尚不牢固，存在联网结算的技术困境。为此，长三角三省一市医保部门在国家医保局的指导下，根据“坚持分级诊疗、立足现有基础、分步有序推进”的总体原则，按照“探索—扩围—提质增效”的步骤，分三个阶段稳步推进长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算试点，同步协调推进结算政策、经办、信息、监管等相关工作。

三省一市推进跨省异地就医门诊费用直接结算工作中有许多亮点做法，如创新工作机制，构建跨部门跨区域协同平台；信息互联互通，打造医保异地门诊结算系统；先试点后推广，逐步推动跨省异地就医门诊费用直接结算政策落地；基于制度规范，持续优化简化门诊结算方案等。

从目前工作推行的实际成效来看，总体上就医秩序较为有序可控。一是政策惠及更多的参保人员，政策实施以来长三角地区异地门诊结算的人数、人次与总费用均呈显著增长趋势。二是实现互惠互利，苏浙皖与上海均有获得感，不仅苏浙皖流入上海的患者获得结算便利，许多从上海流向苏浙皖的患者也同样享受到政策实惠。三是患者受益面广，有效满足参保人不同需求，不仅在一定程度解决了长期异地参保人员的日常疾病门诊服务需求及异地住院患者的住院前置门诊结算需求，同时也在很大程度上解决了临时转诊参保人员的重大疾病就医需求。四是整体异地就医有序可控，直接结算服务便利并未加剧参保患者的跨区域虹吸效应。

我们同时也要看到，尽管门诊费用跨省直接结算试点的范围不断扩大，直接结算人数持续提升，但长三角地区依然还有一部分异地参保人延续传统做法回参保地进行人工报销。换言之，参保人异地门诊便利结算的需求还未得到充分满足。

为进一步寻求破解之道，笔者对政策实施以来还存在的问题进行了梳理，发现较为集中地体现在以下五个方面。一是病种覆盖不够全面，部分门诊慢特病尚未完全实现门诊费用跨省直接结算，参保人仍需先垫支再报销。二是医保政策不够统一，各地区医保政策存在较大差异，医保目录、起付线、报销比例等均未能统一，这给直接结算工作带来许多困难，例如报销比例差距的因素让很多参保人出于更加划算的考虑，宁可选择回参保地进行手工报销。三是结算平台不够稳定，异地就医结算平台搭建是一个极其复杂的过程，不仅系统链条长，还包含了多个环节，任何一个环节出现问题都会影响患者直接结算。四是异地就医难监管，由于监管权责不够清晰，加之医患双方的信息具有不对称性，“医患同谋”“过度医疗”在异地就医过程中出现风险更高。五是政策宣传有待加强，调研显示，仍有超过半数受访者并不知道异地就医可以直接刷医保卡结算，这表明门诊费用跨省直接结算政策的普及度还有不足，对老年人等重点人群尤需加强宣传。

综上所述，全面做好异地就医门诊费用直接结算工作仍然任重道远。目前异地门诊费用跨省直接结算已在全国范围推进，长三角地区在推广成功经验的同时，也将迎来更大挑战，需要各地政府进一步关注重视，加强投入，掌握新情况，解决新问题。

短期来看，需着眼基础工作为医保全国结算夯实基础。一是打通数据壁垒，实现信息互联互通，建立完善统一的医保信息平台。二是推进数字转型，加强医保经办服务，进一步统一经办流程，实现医保经办服务的现代化升级。三是加大政策宣传，普及异地就医结算政策，让更多老百姓和重点人群享受到国家以人民为中心的发展改革福利。

中长期来看，在夯实基础的前提下，应于政策层面助力医保结算的跨省协同。一是推进医保基金的监管创新，探索完善跨区域与跨部门协同监管模式，利用数据优势实现智慧监管，引入定点医药机构和参保人的信用管理。二是统一区域异地就医结算政策，逐步统一门慢、门特病种范围及医保目录。三对长期异地居住人员的就医实行参保地和就医地同质化管理，从底层逻辑上破解异地就医结算难题。四是从跨区域医疗资源配置入手，推进跨区域分级诊疗，治理患者的跨区域虹吸问题。五是逐步探索医疗保障的更高层次统筹，从源头上解决目前所遇到的异地就医结算难题。（ZGYB-2023.06）

原标题：从长三角实践看区域医保一体化建设重点

作者 | 张录法 上海交通大学 健康长三角研究院 执行院长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 买晓飞

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