飞检与常态性检查“互补”，加强定点零售药店监管

日前，2023年全国医疗保障基金飞行检查正式启动，多地的国家医保飞检工作陆续开展，根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，国家医保局会同有关部门将于8月至12月对31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。除此之外，今年飞检将定点零售药店纳入检查范围内，这在几年的飞检工作方案中尚属首次。

此次飞检，针对定点零售药店检查包括，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盜刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。这无疑向外界释放了一个十分强烈的信号——为了进一步补齐基金监管的短板弱项，扎牢基金监管的篱笆栅栏，防范医保基金的跑冒滴漏，定点零售药店将成为医保基金监管的重点对象之一。

更多医保基金流入定点零售药店

加强监管是大方向

近年来，国家出台了一系列定点零售药店利好政策。如2021年，国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，努力提升药品可及性。再如今年2月，国家医保局下发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，扩大医药服务供给，释放医保改革红利。

随着定点药店纳入门诊统筹管理以及谈判药品实行“双通道”管理等工作的有序展开，可以预见，未来将会有更多的医保基金流入定点零售药店，如何维护医保基金安全成为未来定点药店的监管重点。

对此，《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》明确要强化定点零售药店的医保基金监管。定点零售药店应采取更加严格的措施，对患者身份进行核实，确保“处方患者”和“实际用药患者”一致，堵塞“欺诈骗保”漏洞，确保基金安全。《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》则提出“健全退出机制”等要求，为定点零售药店的严监管定了基调，高强度的检查或将成为今后的主旋律。强调要通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。

飞检与常态性检查“互补”

不断加强监管力度

一直以来，部分定点零售药店的欺诈骗保行为被广泛诟病，医保部门严厉打击之下仍有漏网之鱼。事实上，自2019年以来，相关部门对医保定点药店违规刷卡的检查就从未停歇。2023年起，多地为了开展医疗保障定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，对零售药店安装监控，通过远程监控可定时、定期对定点药店开展实时巡查，可对定点药店违规刷卡、串换药品等违规行为进行全程监控。今年将零售药店纳入飞检范围，更是明确提醒药店，要合法合规经营才能长久。

结合国家医保局今年发布的通报，目前已有十余家药店因上述违法违规行为被列入典型案例曝光，处罚结果显示，除了退回资金、处以数倍罚款外，多家药店被解除医保服务关系，还有涉事药店工作人员被移送公安机关立案。

《2023年第三期曝光典型案件》显示：浙江某药店存在将保健品串换成医保药品售卖、协助他人冒名购药、串通他人虚开费用单据、留滞医保卡进行结算等违法违规行为，造成医保基金损失30余万元，除追回资金、解除医保服务协议外，该药房及涉案人员也因涉嫌欺诈骗保案件被移送公安部门立案侦查。

《2023年第二期曝光典型案件》显示：江西某药店存在将不能单味支付的中药饮片纳入医保基金结算、将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算，以及违规结算限工伤使用药品等违法违规行为，最终按照骗取医保基金涉及的金额处4.5倍行政罚款、其他一般性违规金额处1.8倍的行政罚款，并解除医保定点服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。

对此，相关业内人士表示，随着定点零售药店医保基金使用量的大幅增加，各地采取多种措施，落实当地医保局的常态性检查，加强对定点零售药店的监管，是非常及时和必要的，尤其是全方位实时视频监控，可有效解决目前定点药店存在的串换药品、违规刷卡等问题。而对定点零售药店违规行为进行国家级飞检，这是国家医保局的专项整治行动。两项行动相互补充，能够更好地维护医保基金安全，提高医保基金使用效率，保障广大参保人员权益。

来源 | 中国医疗保险 七月

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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