打造电子处方流转平台，促进国谈药品落地
黑龙江省孙吴县、湖南省湘潭市等地分别开出首张医保电子处方；安徽省、陕西省、甘肃省等地启动医保电子处方中心建设；福建省195家定点医药机构实现电子处方在医保经办机构、定点医疗机构、零售药店的顺畅流转……一段时间以来，全国多地大力推进电子处方流转，为广大参保患者带来更多便利。
为持续提升群众医保服务体验感和满意度，解决群众就医购药领域的急难愁盼问题，近年来，南京市医保局秉承“生命至上，服务为本”的理念，聚焦就医购药过程中的痛点、堵点，以参保群众为中心，通盘考虑患者的就医购药需求和医疗保障权益，以处方流转为抓手，持续融合规范线上线下医药服务和医疗保障，以信息平台为支点，聚焦大数据，撬动“三医”大联动大提升，不断增强参保群众在医保领域的幸福感和获得感。
搭建平台，夯实“三医”联动信息基础
南京市医保局按照国家医保局《医疗保障信息平台电子处方中心技术规范》，在原“双通道”药品管理系统基础上，搭建了联通全市定点医疗机构、医保医师、定点零售药店、医保经办机构的电子处方流转平台。
一方面，组织定点医药机构对就医购药流程进行梳理重构，完成内部系统改造，按照“统一标准规范、统一业务流程、统一操作界面、统一服务支撑”的“四统一”原则接入平台。截至2023年4月，全市共计1213家定点医疗机构、40592名医保医师、2077家定点零售药店完成注册。
另一方面，电子处方流转平台与全市3290家定点医药机构的药品“进销存”系统对接，实时共享药品信息。此外，在平台中设置病种认定、处方审核、费用结算等监管规则，实现对就医购药保障服务的智能监管。
处方流转，畅通患者就医购药流程
针对参保人相关数据在医疗机构、零售药店和经办机构之间无法流通的“信息孤岛”问题，南京市医保局抓住“处方”这个关键，进一步畅通就医购药流程。
一是药品数据归集，确保处方源头清晰。以药品国家码为唯一标识，将中心药品库与全市任意一家门诊统筹（以下简称门统）或“双通道”国谈药零售药店库存药品进行比对，有库存的药品形成门统开方药品库，流入电子处方流转平台。参保人在医疗机构门诊就医或通过线上复诊时，若医疗机构院内无相关药品或参保人要求到零售药店购药，处方医师在电子处方流转平台为参保人开具电子处方，开方时系统自动判别药品库存，药品库存量小于处方量时无法开方。
二是设置审核规则，确保处方开具规范。电子处方开具时，由平台内设置的处方审核规则进行智能审方，如出现开方药量超天数、发生配伍禁忌等情形，平台予以实时拦截并终止开方。同时，平台设置电子处方时效性规则，如流转的处方超三天未下载，则该电子处方失效。
三是兼顾线上线下，确保处方使用方便。参保人持本人医保电子凭证（卡）等，可至全市任意一家有药品库存的定点零售药店购药，相关药店直接从电子处方流转平台下载处方，为参保人提供售药服务。同时，为满足适老服务要求，医师开具电子处方时，可视需要为参保人打印电子处方的纸质版本，并提供距离开方医疗机构最近、有库存药品的零售药店地址、路线图、联系电话等，方便老年参保人凭打印的处方院外购药。
四是加强审方结算，确保待遇享受一致。定点零售药店执业药师负责对电子处方信息进行核验确认（包括人员身份、用药事宜、注意事项等），经执业药师审核后的处方，才可结算。政策范围内药品费用的统筹基金支付比例，在零售药店购药与开方定点医疗机构一致。未经平台流转的处方费用，医保统筹基金不予支付。
优化服务，保障患者就医购药需求
电子处方流转平台以参保人为中心，医疗机构、处方医师、零售药店和医保经办机构基于同一平台协同服务管理，实现了对参保人使用门统或“双通道”国谈药用药申请、复查评估、费用结算、享受待遇的全方位保障，经办流程更优、服务水平更高、群众获得感更多。
一是参保人员“不跑腿”。参保人在定点医疗机构就诊时，需要且符合使用门统或“双通道”国谈药的，由经治责任医师提出用药申请并开具电子处方，流转至院内药学部审核，审核通过后上传至经办机构登记备案，备案后的用药登记与电子处方流转至零售药店，参保人可持医保电子凭证（卡）结算享受医保待遇。参保人住院期间使用“双通道”国谈药，经治医师开方后，经过医院内部审核后，处方流转平台轮巡派单至“双通道”零售药店。接到订单后，药店配送员先行与患者家属沟通，明确送达药品的时间和地点，再将药品放入DTP药房药品配送箱（带有温度显示并定时上传地理坐标），送达病区后，配送员与责任医生签字确认，确保药品顺利交接，参保人在定点医疗机构“一站式”享受“双通道”国谈药待遇，不需要在医疗机构、零售药店、经办机构之间往返，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。
二是用药安全“有保障”。制定《国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程（试行）》，“双通道”国谈药定点零售药店需与定点医疗机构签订注射服务协议，明确“谁开方谁负责注射”，避免因参保人“在医疗机构开具处方、在零售药店购药、在第三方进行注射”而引起的用药无法跟踪评估、购药后是否本人注射、冷链药品购买后无处储存等一系列用药安全问题。
三是院外购药“无垫资”。改变参保人先垫资，出院后再至经办机构进行零星报销的传统院外购药模式。院外配送的“双通道”国谈药交接后，由配送员与患者家属一同至医院医保窗口结算。通过电子处方流转平台推送相关数据，在医疗机构端实现住院患者院外购药费用结算，确保患者不提前垫资、不跑腿零报。
各司其职，实现医保基金智能监管
“三医”联动既要聚焦群众需求，形成服务合力，也要紧盯基金使用，形成监管合力。院外购药，特别是购买“双通道”国谈药，相较于普通药品，价格更为昂贵，有严格的医保支付适应症，同时，患者用药需要持续跟踪。这些特殊性极易产生用药标准不规范、患者病情进展导致用药无效、用药后缺乏复查评估等问题，需要发挥“三医”协同治理效能，通过处方数据和状态信息的同步，在电子处方流转平台部署以参保人为管理目标的“双通道”国谈药及门统用药智能监管规则，对处方的流转和应用进行全流程监督管理。
一是医院端，坚持做好源头管理。定点医疗机构及开方医师进行的待遇申请和处方开具，是做好基金监管的源头。平台在医院端设置智能比对适应症、准入标准等规则，确保规范诊疗、规范用药。同时，在参保人首次用药时，平台为每位患者建立个性化用药模型，通过用药跟踪形成精准用药记录，并依据药品特性、医保政策设定关键控制点，自动提醒医生剩余药量与复查评估时间，最大限度防止耐药或病情进展后的盲目、无效用药。
二是药店端，坚持做好追溯查验。定点零售药店通过平台可以查验处方、收集上传适应症证明审核资料、维护患者用药资料。在药品销售时，扫描监管码上传平台，提供每一盒药品的追踪溯源，防止二次倒卖等套保欺诈问题；通过人脸识别确保用药真实性，在医生和药房协助患者完成适应症条件验证后方能继续医保购药。
三是医保端，坚持做好全程管控。经办机构负责设置参保患者用药待遇审核、待遇配置等平台核心管理规则，基于大数据处理技术和全流程信息数据，实现对门统用药特别是“双通道”国谈药所涉及的待遇申请、复查评估、处方审核、购药处理、防药品二次销售等参保人购药行为的全过程管控，自动发现待遇管理及用药管理中的潜在风险，开展有依据的监督与评估，有效督促约束各方行为，在提升医疗保障服务便利性的同时，确保医保基金使用安全。
平台运行重塑购药服务监管全程
电子处方流转实现了“全要素”（医药机构、经办机构、药品、参保人病种信息等）的“同平台”管理，着力于优化“双通道”国谈药与门统药品的供应、使用、监管等环节，在建立以参保人为中心的国谈药使用、保障、监管、服务闭环体系的同时，重塑了经办服务流程、模式、理念，提升了经办服务效能。
一是重塑患者用药流程，保障参保人用药的可及性。扬弃以往仅依靠医疗机构的供药模式，将定点零售药店纳入药品供应保障范围，增加药品供应渠道和患者用药选择，本质上是建立了以医疗保障部门为主导的供药模式，即医疗机构负责诊断开方，处方流转至患者选择的零售药店，再由药店进行配送，患者持证（码）结算。参保人以最便捷、最安全、最充分的方式享受医保待遇。
供药模式的改变较好地突破了医疗机构因药占比、费用总额控制、医疗费用增长幅度控制等指标的限制，解决了采购和使用谈判药品动力不足、患者在医疗机构买不到国谈药、自费前往药店购买国谈药品又无法享受医保报销等问题。2023年一季度，南京市仅“双通道”国谈药一项，就新增6704人次办理了登记备案，新增14733人次在定点零售药店购买“双通道”国谈药，其中，购买抗肿瘤药品8314人次，单独支付药品3936人次，门诊专项药品54人次，门慢门统药品2429人次；累计金额为8394.83万元，累计医保基金支出6044.28万元，真正体现了“患者的需求永远是第一位的”保障理念。
二是重塑经办服务理念，建立以参保人为中心的主动服务模式。扬弃以往参保人就诊在医疗机构，用药登记备案到经办机构，购药到零售药店，注射另找医疗机构的烦琐流程，通过数据共享，实现参保人在同一医疗机构“一站式”完成就诊、用药登记备案、开具电子处方、处方智能审核、下达电子订单、药店配送、院内注射、医保结算（药店端前移至医院）的过程，“足不出院”享受全流程医保待遇。
三是重塑基金监管模式，建立以参保人为中心的监管体系。扬弃以往基金监管只是对定点医疗机构与零售药店结算费用的事后追溯处理模式，转变为对参保人基金支付各环节的监管。在医疗机构端植入药品登记、使用智能审核模块，不符合药品使用操作指引与支付适应症的，平台不予通过登记备案；在零售药店端植入身份验证、药品用量智能跟踪模块，对非患者本人用药、超量用药的，在事中刷卡结算时予以拦截；在经办机构端实现对用药申请、使用、支付的全流程监管，构建事前、事中、事后监管闭环，确保医保基金安全。
对平台未来发展的几点思考
一是要坚持医疗机构主体责任。医疗机构是保障人民生命健康的主要供给方，在“三医”联动过程中，既要调动“三医”方面积极性，更要继续发挥医疗机构的医疗主体作用。南京市电子处方流转平台运行两年来，医疗机构占国谈药使用的八成以上，零售药店成为医疗机构内部药房的“有益补充”。
二是要突出系统集成与高效协作。下一步，南京市医保局将扎实推进电子处方流转平台植入“互联网+医疗”与医保移动支付，在当前已实现线上问诊，处方开具、流转、审核、查询畅通的基础上，充分运用大数据技术，统一管理各类医保数据，推进人工智能应用于电子处方监管，嵌入监管系统，进一步打通在线支付结算、网订店取、网订店配送等群众就医购药“最后100米”。
三是要突出制度和规则的协同。加强政策“顶层设计”，在公立医院改革评估、医疗费用医保结算、药品医用耗材集采等制度出台过程中，要充分保障医疗机构、医药企业、参保群众等众多健康利益相关方的权益和诉求，强化“三医”协同，实现医保、医院、医药、医生“四医”满意，为参保人提供优质医药服务和医疗保障。（ZGYB-2023.05）
原标题：畅通患者就医购药 实现基金智能监管 南京打造电子处方流转平台 撬动“三医”协同
作者 | 刁仁昌 石斌 檀朝明 南京市医保局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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