干货！多方面详解DIP入组逻辑

DIP入组结果决定了其对应的分值点值，影响到医疗机构的费用结算。那么，DIP入组逻辑是怎样的呢？笔者理论结合实际，从DIP定义、DIP主目录、本地化病种目录形成流程、DIP辅助目录等方面为大家详细讲解了DIP入组逻辑。

DIP发展概述

国际医保支付方式改革发展历程

国际医保支付方式改革经历的三个主要阶段。

第一阶段：数量付费法阶段

其价值理念是以医疗机构为核心，医疗机构以规模发展为对策，以数量付费法为特征。

支付方式主要包括按项目付费、按人头付费、按人次均定额付费、按床日付费等。

第二阶段：质量付费阶段

其价值理念是以医生为核心，注重提供服务质量，以质量付费为特征。

支付方式主要为按病种付费、包括按病种分值（DIP）付费、疾病诊断相关分组（DRG）付费等。

第三阶段：价值付费法阶段

其价值理念是以患者为核心，注重疗效评估，关注患者的体验和效果，以价值付费法为特征。

支付方式主要为按绩效付费。

我国医保支付方式改革发展历程 

医保DIP付费改革目标

医保DIP付费改革的目标是医保患三方共赢。对于医保，其目标是基金不超支、使用更高效、管理更精准；对于医院，其目标是诊疗更规范、支出得补偿、技术得发展；对于患者，其目标是服务高质量、负担得减轻、结算更便捷。

DIP入组逻辑

DIP制度设计

1.定义

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

2.DIP目录库

DIP目录库是在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，确定稳定分组并纳入统一目录管理，支撑分组应用常态化的基础应用体系。根据数据特征聚类，DIP目录库可分为主目录与辅助目录。

在DIP主目录体系中，包含了三级目录，以满足不同的应用需求。

其中三级目录是通过主要诊断医保版疾病诊断编码亚目码（前4位）和手术操作编码进行聚类，基于疾病与治疗方式的共性特征组合分组形成的（如同一病案中有多个手术操作分类与编码时可将各编码叠加作为新的分类），包括核心病种与综合病种。

功能定位为支付补偿、个案监管；应用定位为医保支付与监管；应用工具涉及按病种分值支付、个案审计。

二级目录是在三级目录基础上的聚类，是诊断相同、不同治疗方式的收敛，保证同一诊断下的可比，既要符合需求的客观，又要考虑治疗方式的适宜性。二级目录全部将治疗方式内敛，其中的相关手术组就会是具体的手术。

功能定位为资源配置、运行评价；应用定位为公立医院监管；应用工具涉及质量评价、绩效评价、画像系统、BI平衡等。

一级目录是基于诊断学对疾病分类的解读，与疾病诊断分类及代码（ICD-10）的类目（前三位）相吻合，只考虑诊断。

功能定位为规划设置（区域资源规划、医院学料规划等）；应用定位为宏观调控；应用工具涉及预估模型、全面预算。

本地化病种目录形成流程

第一步：预分组

通过疾病诊断+治疗方式形成DIP病组群。

第二步：核心病组/综合病组

核心病组需考虑预分组后是否达到临界值，目前分组逻辑中核心组包含国家核心组与本地核心组；

未达到临界值的预分组根据操作类型聚合后+临界值判断形成综合组。

第三步：本地病种目录

最终各地市形成本地市的病种目录及分值。

辅助目录

由于医疗的不确定性，患者个体差异、医院管理、医生行为等诸多因素均会对疾病的资源消耗造成直接影响，以分组的单一维度对应于疾病的复杂成因与医疗服务的多元供给方式，难以精准评估医疗机构医疗服务产出的合理性，受此影响会出现熟悉规则的医疗机构采取有针对性的方式来争取利益最大化的现象，包括交叉互补、组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院、抑制需求等，最终使得医保的支付难以取得预期成效。

因此，在主目录病种分组共性特征的基础上，建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录。

而疾病严重程度辅助目录又包括CCI指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种以及年龄特征病种5类辅助目录，具体如下：

1.CCI指数

CCI指数是为了解决当一个病例有多个严重程度较高的并发症/合并症时，如何更好地反映医疗成本，对病例进行精准支付的问题所构建的辅助目录。

《DIP技术规范》中提到，当一个病例有多个并发症时，可通过严重程度的权重值对其量化，从而使其具有数学上的可比性。这里通常采用查尔森合并症指数来量化病例合并症/并发症的严重程度，查尔森合并症指数根据不同的疾病凶险程度分为4个类别，分别为1分、2分、3分或6分。

通过CCI指数，可以将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、一般和无四个等级。

一个病例的CCI指数是由这个病例所有次要诊断的CCI分数累加起来的。如一个病例有一个心肌梗死，一个充血性心力衰竭两个一分的次要诊断，那这个病例的CCI分数为2分。

目前是以0、1、2、>=3对应四个等级。

2.疾病严重程度分型

疾病严重程度分型辅助目录可根据是否有并发症/合并症、并发症/合并症危及范围及死亡状态等疾病数据特征，将DIP内的病例区分为轻度、中度、重度及死亡4级不同的疾病严重程度，客观反映疾病的复杂程度以及资源的消耗水平，进一步降低组合变异系数（CV），更好地契合成本，避免交叉互补。

疾病严重程度辅助目录通过分型确定的权重系数对所对应疾病组合的校正分值单价进行调校，以作为支付标准。

校正系数=RW‘j / Rwi

RW‘j为分型后第j类分型病例的病种权重分值

Rwi为分型所归属病种组合的权重分值

3.肿瘤严重程度分型

肿瘤严重程度分型辅助目录是针对肿瘤DIP的特异化校正目录，其是在疾病严重程度分型辅助目录的基础上叠加肿瘤转移、放化疗等将病例按照严重程度分为6级，以不同治疗方式对应的疾病发展阶段更加精准地反映疾病严重程度对资源消耗的影响。

4.次要诊断病种

将经综合评价确定为疾病严重程度较轻的病例纳入次要诊断病种辅助目录进行管理，结合住院天数可划分为不同的级别。

5.年龄特征病种

利用疾病与年龄之间的关系建立年龄特征病种目录，重点针对18岁以下及65岁以上的病种进行筛查，对个体差异、疾病严重程度等原因进行分析以确立合适的校正权重，实现基于数据特征的医保支付调节，引导医院针对患者的病情采取合理的治疗方案，从而避免推诿危重病人。

DIP相关配套政策

基本原则

一是把点数法和区域总额预算结合。区域总额预算是指统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

二是坚持尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖。

三是坚持动态维护，多方沟通协商，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

医保经办规程

《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》明确了DIP业务的主要内容，包括以下七个方面：

1.完善协议管理，建立健全医保经办机构与定点医疗机构协商谈判机制；

2.按照全国统一的业务和技术标准，加强数据治理，为DIP业务开展提供支撑；

3.实施区域总额预算管理，合理制定DIP支付预算总额；

4.确定统筹地区病种分值和医疗机构等级系数；

5.开展审核及月度预结算，也可按月结算；

6.开展年度清算，计算各定点医疗机构DIP年度清算医保基金支付金额；

7.强化DIP全流程监测，加强考核评价。

参数测算

1.病种分值

病种分值即某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值。具体计算公式为：

RWi = mi / M

M：全部病例平均住院费用。

mi：第i类病种组合内病例的平均住院费用，为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，如当前年度为2019年，则采用前三年历史数据，按照2016年:2017年:2018年=1:2:7的比例进行测算。

2.点值

点值即本地区的费率，公式为：

点值=历史年度住院总费用/∑（DIP分值*对应病种病例数量）

3.级别系数

为了区别不同级别医疗机构之间的成本差异，引入了等级系数。测算参数时一般选取清洗裁剪后最近一年的数据。

医疗机构级别系数=（该级别的病种病例住院总费用/该级别的病种病例总分值）/（全市病种病例住院总费用/全市病种病例总分值）（保留四位小数）

监管配套

监管配套主要是针对病种分值、付费医疗的特点，充分发挥大数据的作用，制定相关的监管指标，避免高套编码、冲点等行为的发生。

原标题：全干货！从DIP目录库、本地化病种目录形成流程等方面详解DIP入组逻辑

来源 | 金豆数据

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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