事关每一位参保人，医保经办将有这些新变化！
社会保险经办是社会保险体系的“最后一公里”，事关人民群众能否便捷享受社会保险待遇，党中央、国务院对此高度重视。近日，国务院总理李强日前签署国务院令，公布《社会保险经办条例》（以下简称《条例》），自2023年12月1日起施行。
9月4日下午，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍《社会保险经办条例》有关情况，并答记者问。国家医疗保障局副局长黄华波、国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人隆学文出席吹风会，并围绕《条例》中对医保经办工作的相关要求进行一一解答。
问：为贯彻落实《社会保险经办条例》，医保部门在聚焦人民群众急难愁盼，为群众提供更便捷、更优质、更高效的经办服务方面有哪些具体举措？
国家医疗保障局副局长黄华波：
《条例》在规范医保经办、优化医保服务等方面作出了明确要求，下一步，国家医保局将全面贯彻《条例》要求，坚持以人民为中心的发展思想，推进医保服务更加优质、更加高效、更加便捷，不断增强人民群众获得感和满意度。
一是进一步完善医保政务服务清单。前期，国家医保局制定了医保政务服务事项清单，统一了28项医保常用业务的服务标准，实现了办事环节和办结时限的规范统一。下一步，国家医保局将持续深化医保服务标准化规范化，进一步优化政务服务清单和操作规范，推进办事环节精简和流程再造，积极推进实现医保服务“同城通办”。
二是全面推进医保经办数字化转型。《条例》规定用人单位和个人办理社会保险事务，可以通过政府网站、移动终端、自助终端等渠道办理。下一步，国家医保局将充分利用互联网、大数据等信息技术，推进医保经办全流程数字化服务，加快推进医保服务“网上办”“掌上办”，变“群众跑腿”为“数据跑路”，提升医保政务服务事项线上可办率。
三是加快健全医保服务网络。《条例》规定应当强化社会保险经办服务能力，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。下一步，国家医保局将加快推进基层服务网络建设，持续推动服务下沉，打造“15分钟医保服务圈”，积极将医保信息查询、异地就医备案等高频服务事项下放至乡镇（街道）、甚至是村（社区）来办理，方便群众“身边办”。
四是持续推进医保暖心办。《条例》规定应当加强无障碍环境建设，提供无障碍信息交流，为老年人、残疾人等特殊群体提供便利。下一步，国家医保局将加强医保标准化窗口建设，针对老年人、残疾人等特殊群体，推进服务设施适老化改造和无障碍信息服务，为群众提供贴心暖心的医保服务。同时，全面落实“好差评”制度，开展医保经办管理服务评价，不断提升医保服务水平和群众满意度。
问：医保局成立以来，不断扩大医保定点医药机构的范围，解决群众就医购药不便捷等问题。随着《条例》的出台，医保经办在优化定点医药机构管理服务上有哪些具体的措施？
国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人隆学文：
医保经办机构负责医保定点医药机构的确定，包括定点医疗机构和定点零售药店，我们常简称为“两定机构”，医保经办机构与“两定机构”签订医保服务协议，为他们提供审核结算等经办服务。同时，对“两定机构”开展医保协议管理。《条例》的出台，对我们医保经办进一步优化定点医药机构的管理和服务提出了新要求。下一步，我们医保部门将从三个方面着力优化“两定机构”的管理和服务。
第一，扩大医保定点覆盖范围。《条例》规定经办机构应当根据经办工作的需要，与符合条件的机构协商签订服务协议，方便群众享受医保服务。截至今年8月底，全国定点医药机构达到了107.8万家，比去年增加了10余万家，增长了13.4%。其中，定点医疗机构达59.4万家，定点零售药店达48.4万家。下一步，我们将继续扩大医保定点覆盖范围，将医保定点范围向基层医疗机构和定点零售药店拓展，方便群众就近看病就医和购药。
第二，加强定点医药机构协议管理。协议管理是医保经办机构规范“两定机构”医药服务行为、维护医保基金安全的重要管理措施。今年上半年，全国医保经办机构累计核查定点医药机构达到46.23万家，共协议处理14.59万家，挽回医保基金损失51.38亿元。《条例》规定，要加强医保服务协议管理，并从协议签订、履行、违约处理等全流程进行了进一步规范。下一步，我们将进一步优化“两定机构”申请条件、完善评估流程，同时制定全国统一的医保服务协议范本，健全定点医药机构准入、退出和绩效考核等机制，加强违约行为处理，坚决守护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”。
第三，进一步优化定点医药机构审核结算服务。《条例》规定，经办机构应当改进基金支付和结算服务，建立健全与“两定机构”的集体协商谈判机制。随着医保支付方式改革的全面推进落地，下一步，我们将进一步完善医保基金支付方式和结算管理机制，加强与定点医疗机构协商谈判，引入专家力量，健全评审评议机制，完善按DRG和DIP有关的权重、费率动态调整机制，加强费用审核和检查，做好年初预付、月度结算、年度清算和医保基金的拨付，减轻定点医药机构垫付资金的压力，有效提高医保基金使用效率。
同时，医保经办机构也将接受有关部门和社会各方面的监督，切实加强自身的规范管理，严防内控风险，更好地做好医保经办服务。
问：《条例》中规定社会保险经办机构应当做好异地就医医疗费用结算的工作。今年医保局在推进全国跨省异地就医直接结算方面取得了什么样的进展？
国家医疗保障局副局长黄华波:
今年以来，国家医保局贯彻党中央、国务院决策部署，全力推进跨省异地就医直接结算政策的落地、落实和落细，取得了一些新的进展，这些新的进展可以概括为“一个新突破、两个新提升”。
一个新突破是指跨省联网定点医药机构的覆盖面进一步扩大，全国联网定点医药机构的数量、结算人次和结算金额都取得了新突破。截至今年8月底，全国跨省联网定点医药机构数量已经达到47.51万家，比去年底增长了45.33%。与此同时，今年前8个月，全国住院、普通门诊和高血压、糖尿病等5种门诊慢特病的跨省直接结算总人次突破了7000万，达到了7216.71万人次，减少群众垫付972.1亿元，与去年同期相比，分别增长了245.1%和91.77%。
第一个新提升，是指我们逐步统一了异地就医备案政策，备案服务的便捷性得到极大提升。目前，所有参保人都可以进行异地就医备案，其中急诊抢救人员视同已经备案。全国已经统一了备案有效期，有效期内参保人可以在就医地多次就诊，并能在备案地和参保地双向享受待遇，以前的政策是很多地方是单向享受待遇。今年前8个月，新增备案1168.82万人次，比去年同期增长了55.39%。其中依托国家医保服务APP和国家医保局公众号等全国统一渠道办理线上备案498.61万人次，接近一半的量都是通过国家统一平台线上备案。
第二个新提升，是指开展了全国范围内的政策集中宣传，知晓度有了新的提升，大家也注意到很多小的动漫。今年6月，我们在全国范围内开展了跨省异地就医直接结算政策集中宣传月活动，国家医保局官网、国家医保局微信公众号等新媒体平台每天都展播地方优秀的宣传作品，以歌曲、快板、微电影、戏曲等等群众喜闻乐见的形式进行了宣传。活动期间，全国开展线上线下宣传活动900多万次，覆盖人群超过了7亿。下一步，我们将按照党中央、国务院决策部署，继续狠抓政策落实，抓流程完善，提高跨区域问题协同处理的效率和直接结算率。这里，我们也真诚地希望广大媒体朋友能够多关注、多转发跨省异地就医直接结算的政策和案例，让我们一起让惠民政策走进千家万户，让群众在异乡更有“医靠”。谢谢。
来源 | 国新网
编辑 | 王梦媛 买晓飞
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