DRG付费下，医院应抓住这4大关键因素

DRG支付改革是医保精准支付的方式之一，这与原来的按项目付费明显不同。根据疾病诊断和治疗方式以及复杂程度，将患者住院期间药品、耗材、诊疗服务等全部费用打成一个包，按事先明确好的标准收费与支付。医保基金主动购买，患者个人出多少事先做到心里有数。

医保支付方式的改变，医院的经营发展也将发生巨大的变化。从原本的“多做多得”将变为“做精做专”。医院不仅需要研究DRG支付方式的核心公式，还需要结合医院实际情况进行多方位的调整。

01、影响医院钱袋子的四大关键因素

以DRG点数法为例，我们根据DRG医保支付的公式来分析，医保支付标准=（DRG病组基准点数×医院系数×调整系数）×点值。核心要素包含了以下四点，DRG病组基准点数、医院系数、调整系数、点值。换句话说，这些都是直接影响医院医保收入多与少的关键因素。

基准点数：在基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费的总额预算内，根据各病组均次费用与所有病例的例均费用的比例关系确定相应的病组基准点数。

医院系数：按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数。

调整系数：考虑标杆倍率（结算总费用/标准费用）等因素，对基准点数进行校正，确定调整系数，确定支付总点数。

点值：医保局根据周期总预算及期内发生总点数，波动调整点值。

在支付标准中，也要分城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险两种。而DRG 基准点数是对每一个 DRG 依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该 DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度。

比如说，某病组基准点数=该病组次均住院费用÷全部病例次均住院费用×1000。算法是采用前三年数据，历年比例按照1：2：7测算，稳定组采用各病组住院费用次均住院费用，非稳定组采用各病组住院费用中位数。

02、案例解析：以DRG试点城市为例

以某地级市的DRG分组为例，医院第一步需要先拆解DRG分组，并将院内的疾病打包对应到以下这些组：分级诊疗组、激励病组、目标总控组、重点监控组。

1.住院目标性总控组是指高人次、低权重、轻症总额控制DRG组；通过设置目标性总DRG组并测算当年度试点医疗机构权重总量，进而对人次总量进行控制。若当年度目标总量控制DRG组实际发生权重总量超出目标控制总量，年终清算时将重新调整相应DRG组付费权重，保持目标性总控 DRG 组年度实际付费权重总量与目标控制总量保持不变。若当年度目标性总控DRG组实际发生权重总量小于目标性控制总量，按实际付费权重进行结算支付；

2.住院重点监控组是指与目标性总控组相关的病组，对象为目标性总控组同一ADRG内的其他病组。通过增加设置目标性总量控制组与重点监控组的一个权重总量之和，目的在于进行目标性总控组管理的同时，对同一ADRG内与之相关联的其他病组进行重点监控，并根据实际情况参与年终清算，保证基金安全；

3.激励病组是为体现医保政策导向，鼓励、引导三级医院积极收治疑难杂症，提高医疗服务能力，推动实现激励原则。设定激励病组，通过提升三级医疗机构激励病组的权重，引导就诊流向；

4.分级诊疗组是为体现医保政策导向，引导三级医院主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治，推动分级诊疗实现。设定分级诊疗病组，测算确定分级诊疗调整系数，以二级医疗机构病例权重为基准，降低三级医疗机构部分轻症 DRG 组的病例权重，引导就诊流向。

第二步是为了明确所属医院的医疗机构等级系数。

医疗机构等级系数法主要是综合考虑各定点医疗机构级别、类型、病种次均基本医疗费用的客观差异以及医保部门对医疗机构进行绩效考核情况等综合因素确定不同医疗机构系数。如将三级医疗机构系数设为 1，把其他医疗机构病种费用与三级医疗机构比较，按“约束最优化方法”测算并综合考虑将其他医疗机构分为不同的档次。

换句话是按照同等级医疗机构“同病同价”的原则，参考全市城镇职工、城乡居民两个险种的医保基金收支情况，分别设置二级医院、三级医院两个档次四种年度点值：即城镇职工三级、城镇职工二级、城乡居民三级、城乡居民二级四种点值。

第三步是明确点数调整系数。其点数调整计算公式：病案实际总费用/DRG病组支付标准费用。

正常入组病例。单个参保人住院过程完整且不归类于特殊结算类型的病例，每月按照该DRG病组支付标准正常结算。

费用极高病例。对于费用极高病例采用阶梯高倍界值认定，分档规则如下：

①基准点数小于等于1000的DRG组中，高倍界值设为该DRG例均费用的3倍。

②基准点数大于 1000且小于等于 2000 的 DRG 组中，高倍界值设为该DRG例均费用的2.5倍。 

③基准点数大于2000的DRG组中，高倍界值设为该DRG例均费用的2倍。

④费用极高病例在月度结算时，按DRG正常入组支付标准进行结算，年终清算遵从费用极高病例清算规则执行。

费用极低病例。参保人住院病例能够正常入组，但住院总费用低于 DRG 组例均费用 0.4 倍以下的，定义为费用极低病例。为保证医保基金的使用效率，该类病例进行月度结算及年终清算时均按项目付费。

原标题：DRG支付下，医院抓住精准付费的核心要点，从容应对！

来源 | 医宝研究院

编辑 | 张宸轩 刘新雨

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