探索医保基金直接结算，背后有哪些思考？

常态化制度化开展药品、医用耗材集中带量采购，是党中央、国务院作出的重要决策部署。保证回款，是药品、医用耗材集采四大配套政策之一。在保证回款方面，各地医保部门此前普遍采取了医保预付、在线结算、次月回款等一系列措施。然而，集采中选产品回款难的问题仍然存在。

是医保政策不完善？是配套措施可操作性低？亦或是医疗机构认识不到位？这让很多医保人陷入了深思。

湖南省在这个问题上提出了具体解决措施。2023年8月2日，湖南省医疗保障局联合湖南省财政厅、湖南省卫生健康委发布《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》，标志着湖南省在推进医保基金与医药企业直接结算等集采配套政策的落地上，更进一步。

开出解题之方

“天行有常，应之以治则吉。”正当苦思如何破解回款难这个老大难问题之时，外界环境的变化启发了湖南医保人。

一是国家有部署。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，推进医保基金与医药企业直接结算。2021年1月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》提出，探索通过在省级药品集中采购机构设立药品电子结算中心等方式，推进医保基金与医药企业直接结算。可以说，国家层面已经为医保基金直接结算医药货款指明了方向。

二是市场有诉求。随着国家和地方集采工作的持续推进，集采中选产品愈发增多，回款慢导致配送费用低的中选产品供应不及时的问题愈加突出。如此，既让集采降价惠民的改革红利大打折扣，也有违保证回款之政府公信力。破解回款难问题，迫在眉睫。

三是多省已开展。作为医改先行者的福建省三明市，多年前已开始探索医保基金直接结算医药货款。近年来，山东、宁夏、内蒙古包括湖南湘西自治州等地也都出台了文件，进行了相关探索。这些先行先试者为推行医保基金直接结算医药货款提供了宝贵经验。

四是条件已成熟。随着省医保信息平台招采子系统的全面上线运行，彻底打通了医保招采系统和医保结算系统之间的“任督二脉”，实现了采购交易信息和医保结算信息的互联互通。药品、医用耗材生产、采购、配送、使用、结算以及监督管理等全流程行为信息在同一个平台操作展示，为医保基金直接结算医药货款扫清了障碍，也为实现医药产品生产、采购、配送、使用、结算以及监督管理全流程精细化管理打好了基础。

基于此，湖南省医保局在多方调研的基础上，学习借鉴福建、山东等地的较好做法，应势而为，出台了《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》。《通知》既遵循国家“带量采购、以量换价、招采合一、保证回款”的基本要求，又结合湖南实际，建立了规范有序、简洁明了的结算流程，使得湖南省成为《关于深化医疗保障制度改革的意见》中“推进医保基金与医药企业直接结算”的又一个践行者。

启动解题之钥

医保基金直接结算医药货款事关医保经办机构、医疗机构、生产企业、配送企业等多方，涉及货物验收、票据审核、费用结算、基金拨付等多环节，可以说是颠覆式的改革，更会影响医疗机构现有运行模式等的深层次改革。为确保改革平稳推进，省医保局在各方职责认定、医保基金结算方式、货款票据审核流程等方面均有缜密考量。

一是坚持医疗机构货款结算的主体责任。医疗机构作为采购主体的原则不变，药品、医用耗材的采购计划、验收入库、票据审核等都由医疗机构按原模式完成。医疗机构作为医药货款结算主体的原则不变，医保基金直接结算医药货款的程序为“医疗机构授权委托后由医保经办机构代为拨付”，只不过是本应由医疗机构拨付的货款由医保基金先行支付，而后医保部门从应付医疗机构的结算费用中再行抵扣。

二是明确医保基金直接结算的代付事权。明确医保基金直接结算医药货款的范围仅为集中带量采购中选药品、医用耗材的医药货款，而非集采药品、医用耗材的医药货款仍由医疗机构与医药企业自主对接。同时，按照属地管理原则，厘清各级医保经办机构与辖区内医疗机构委托管理的对应关系。

三是制定规范有序的票据审核流程。制定“数据上传、票据审核、对账复核、货款拨付”四步结算流程，并对每个环节的时间节点提出明确要求。建立“业务部门经办人员初审、业务部门负责人复审、财务部门复核、经办机构负责人审批”四级审批制度，确保结算数据、拨付资金安全。相较于之前包含八步流程的在线结算模式，目前全省流程统一、权责清晰、公开透明的结算模式可谓化繁为简，整体工作效率得到大幅提升。

聚焦解题之义

推进医保基金直接结算医药货款，是贯彻落实党中央、国务院常态化制度化开展药品、医用耗材集中带量采购政策的重要举措。湖南省以医药货款直接结算为切入点，有效推动解决医疗服务体系、药品耗材流通领域深层次的体制机制问题，协同推进医保、医疗、医药高质量发展。

于医疗，可以简化结算流程，铲除腐败滋生土壤，降低从业人员廉政风险。同时，可以助推医疗机构不断加强内部精细化管理水平，提升基金使用质效，实现高质量发展。

于医药，可以缩短医药货款结算周期，加快医药企业资金回笼，降低医药产品流通成本，减轻医药企业经营压力，助力企业腾出更多精力开展创新研发，推动医药产业高质量发展。

于医保，通过医保基金先行代付医药货款，看似损失了医保基金息差，但可以引导市场形成长期稳定预期，促进集采更加规范、更加广泛、更加深入。进而推动产生同频共振，使患者能够大量使用质优价廉的中选产品，既减轻患者的费用负担，又节约医保基金的无效支出，显著提升医保基金使用效率，显著增强群众获得感。

不谋全局者，不足谋一域。作为施政者，唯有摒弃部门利益，站稳人民立场，方能行稳致远。

原标题：【独家】湖南医保局回应医保基金直接结算集采货款政策

作者 | 孙兆泉 湖南省医疗保障局副局长

来源 | 中国卫生杂志

编辑 | 王梦媛 吴晗潇

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