深化医保改革与公立医院高质量发展
深化医保改革与公立医院高质量发展，从职能分工和责任主体的维度讲，分属不同部门；从改革内容、运行方式、发展规律的维度讲，存在不同的内涵和特征；从改革的指导思想、发展的基本理念、政策的内涵要义和价值取向的核心目标的维度讲，二者在内在联系和底层逻辑等根本属性上又有着高度的一致性、同一性、一体性。厘清和把握好二者之间的逻辑关联和辩证关系，对于进一步增强新时期医药卫生体制改革的整体性、系统性、协同性、实效性，对于牢牢把握住改革发展的重要着力点和关键环节，对于构建在“三医”联动改革基础上的多方参与、协同治理的新治理格局，实现党的二十大提出的“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”的目标要求，对于取得深化医保改革与公立医院高质量发展的倍增效应，都具有十分重要的现实意义和深远的战略意义。
拟就如何审时度势、凝聚共识、把握关键环节、协同改革、良性互动，协同推进医保改革与公立医院高质量发展这个命题，谈几点粗浅的思考和建议，供大家参酌。
审时度势，是增强协同推进医保改革和公立医院高质量发展自觉性、主动性、创造性的必要前提
审时度势，就是要正确审度和分析形势，把握客观事物发展的大趋势。在此基础上，提出恰当的任务和方针。这是党的老一辈无产阶级革命家的宝贵品格和优良传统。应将审时度势作为自觉推进医保改革与公立医院高质量发展的必要前提。
第一，关于医保改革的现实状况。审时度势，就是要正确认识医保改革与公立医院发展现实状况和发展大势。经过长期努力，特别是党的十八大以来，在习近平新时代中国特色社会主义思想的指引下，全面贯彻党中央、国务院决策部署，中国医保改革取得重大历史性成就，建立起了覆盖全国城乡95%以上人口的全民基本医疗保障制度，是世界上规模最大的医疗保障安全网。
2018年机构改革以来，贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的精神，医保改革持续推进并取得显著成效，办成了许多过去想办但一直没有办成的大事好事，解决了长期未能解决的一些问题难题，人民群众的获得感、幸福感、安全感进一步增强。
截至2022年底，全国基本医保参保率稳定在95%，基金当年收入超3万亿元，支出超2.4万亿元，历年累计结存基金约4.3万亿元。财政对城乡居民医保补助由2017年的450元增加到610元（占居民医保筹资的64%）。人民群众医疗保障水平不断提高，住院费用目录内基金支付比例职工与居民分别为80%和70%左右；报销范围进一步扩大，医保目录内药品由1300余种增加到2967种，仅2022年就新增111种。药品耗材的制度化常态化集中带量采购，显著降低群众医疗费用负担。加大医保基金监管力度（2022年，检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，追回医保资金188.4亿元），基金安全态势基本得到巩固。推进服务下沉和跨省异地就医直接结算，不断提升服务水平和质量，医保经办管理精细化水平、信息化能力进一步加强。医保支付方式改革持续深化，206个统筹地区实现DRG/DIP实际付费，取得初步成效。
第二，关于公立医院发展的现实状况。医药卫生体制改革不断深化，公立医院回归公益性的态势加速，高质量发展迎来新的机遇。公立医院是我国医疗服务体系的主体。全国共有公立医院1.2万家，提供诊疗服务32.7亿人次。这就足以说明，无论是提高医疗服务的质量和水平，还是提高医疗保障水平，都有赖于公立医院高质量发展；人民群众的医疗保障服务主要还是依托公立医院，所以公立医院能不能高质量发展是医药卫生体制改革的重中之重，是医保、医疗必须共担的重要使命，也是广大人民群众最为关切的大事，必须引起更高程度的重视。
随着医保改革不断深化，对医疗机构的激励机制也不断优化，医疗服务价格、病种付费标准问题的比价关系渐趋合理，为促进医务人员合理诊疗，更好体现公益性创造了条件。
第三，关于协同推进医保改革与公立医院高质量发展的必要性和紧迫性。医保改革和医疗体制改革都已进入“深水区”，有很多“硬骨头”要啃。医保与医疗改革举措之间的一致性、协同性需要进一步加强。公立医院在长期市场趋利环境下形成的某些惯性思维和管理方法，对新的“补偿机制”、支付改革、绩效考核等的不适应、相抵触，甚至走偏异化等问题也不时凸显。医保改革举措与公立医院改革、管理政策规定等方面还没有真正做到协同与一致。同频共振，在某些方面和环节上还存在冲突。正如有专家分析指出的那样：医保用基金购买医疗服务，按性价比相当、物有所值的公平原则向医疗机构付费，并非是“成本补偿”，笼统称为补偿机制并不恰当；再者，支付方式改革，按病种打包付费，这既是一种以价值为取向的战略性购买，也是一种定价机制，而医疗服务价格的改革，其逻辑仍然是按项目付费，这就无形中将按病种打包支付变成“按项目加总支付”，仍然是一种按项目付费的逻辑。至于在DRG/DIP付费改革过程中医疗机构的“异化行为”和“引致效应”削弱或对冲医保改革效果，医院药事管理的某些规定和工作方式，使得集中带量采购中标的创新药迟迟不能落实、落地等影响改革成效和群众的获得感的问题，都急需协同推进医保改革和公立医院高质量发展进一步加以解决。
第四，关于医保改革与公立医院高质量发展的必然趋势和基本大势。撮其大端，至少有以下八个必然趋势和基本大势。一是以习近平同志为核心的党中央高度重视民生保障，作出了一系列方向性、全局性、战略性的决策部署和重要指示。二是“三医”配套联动已成为深化医改和“三医”高质量发展的基本方略。三是构建多方参与、协同治理的新格局成为“三医”高质量发展、将制度优势转变成治理效能的必然要求。四是促进医保、医疗、医药协同发展和治理，是党的二十大对医药卫生体制改革提出的核心目标。五是高科技与医疗、医药深度合作，对传统医疗模式提出严峻挑战，必然促使医疗、医药走创新发展、高质量发展之路。六是公立医院高质量发展必然要求推进现代医院法人治理结构改革，实现现代化治理才能与之相适配。七是深化医院人事制度、薪酬制度改革，充分调动医务人员的积极性、创造性，是公立医院高质量发展的关键环节和第一动力。八是人民群众对医疗、医药、医保的高质量需求持续高涨，“三医”只有以满足群众的需求为根本出发点和落脚点，不断提高医保基金的使用效率和医疗服务质量和水平为基本准则，才能行稳致远。以价值取向和提高基金使用效率的医保支付改革（战略购买）为公立医院回归公益性、走向价值医疗和高质量发展创造了诸多有利条件。
总之，只有审时度势，正确估量医保改革与公立医院发展的现实状况，准确把握医保改革与公立医院高质量发展的必然趋势和基本走势，才能深刻理解协同推进医保改革和公立医院高质量发展的必然性、重要性和紧迫性，增强协同推进、良性互动、相互促进的自觉性、主动性和创造性，才能实现医保、医疗、医药的协同发展和治理，不断满足人民群众日益增长的美好生活和健康福祉的需要。
凝聚共识，树立新发展理念，是增强医保改革与公立医院高质量发展整体性、一致性、协同性的思想基础理念是行动的先导。共识是发展理念、价值观念、核心目标的契合。有共识才会有共行、共治、共赢。如果各吹其号、各唱其调、各行其道，势必出现不是相互碰撞，就是相互掣肘的被动局面，是难以增强医保改革与公立医院高质量发展整体性、一致性、协同性的，也是难收“共赢”之效的。鉴此，应着力在如下五个方面凝聚共识。
第一，医保、医疗、医药是“命运共同体”。“你中有我，我中有你”，谁也离不开谁，是唇齿相依的关系，统一于中国特色的医药卫生体制和健康中国国家战略。
第二，坚持以人民为中心，秉持健康第一。以不断满足人民群众日益增长的健康福祉实际需要为制定政策的内涵要义和根本出发点。这也是“三医”共同的改革发展理念和核心目标。
第三，持之以恒地践行“三医”联动是促进医保、医疗、医药协同发展，尤其是取得深化医保改革与公立医院高质量发展“双赢”的机制性方略。
第四，增强“三医”改革的整体性、系统性、协同性，是新时期深化医保改革与公立医院高质量发展的根本途径和显著特征。
第五，共同推进医保支付制度改革等三个关键性重大体制机制改革，是构建多方参与、协同治理新格局的关键环节和突破口，是确保医保改革与公立医院高质量发展取得“双赢”实效并行稳致远的治理新格局。
深化关键环节改革，是推动医保改革与公立医院高质量发展良性互动、逐步形成协同治理新格局的切入点和突破口
无论是深化医保改革，还是公立医院高质量发展，都是异常繁复的系统工程，需要在“三医”联动改革的基础上，进一步形成多方参与、协同治理的新格局，任何形式的“单打独斗”“孤军深入”都是难以奏效的。唯物辩证法告诉我们，面对复杂的事物，要下功夫找准主要矛盾和关键环节，这样才能收到“纲举目张”、带动全盘的效果。深化医保改革与公立医院高质量发展，同样要抓住重要的关键环节，加快导向性、驱动性、关键性改革的力度和进度，实施重点突破的策略，借以推动“多方参与、协同治理”新格局的逐步形成，才能实现良性互动、相互促进、协同高效。
构建协同治理新格局，推动深化医保改革与公立医院高质量发展良性互动、相互促进、协同高效，既要“操其要于上”（加强战略谋划），又要“分其详于下”（把握好工作的着力点）。在“十四五”期间，应着力在三项导向性改革、驱动性改革、关键性改革和机制建设上取得实质性、突破性进展，为健全促进医保、医疗、医药协同发展和治理新格局蹚出路子，积累经验。
第一，进一步深化医保支付制度这项导向性改革。医保支付制度被称为“牛鼻子”“总杠杆”，在相当意义上具有“指挥棒”（导向性）的作用。医保支付制度这项导向性改革抓好了，不但可以提高医保基金的使用效率，促进医保制度稳健运行、可持续发展，增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，还可以引导医疗服务供给侧改革，引导资源优化配置，强化管理，控制成本，提质增效，促进公立医院高质量发展和医药产业创新发展。深化医保支付制度改革，要注意把握三个要点。一是坚持从整体上注重成本效益和价值引领的医保战略性购买，在医保准入端和支付端大力支持和引导医药服务供给侧改革创新发展的基本原则。二是要坚持医保支付制度全要素有机集成（诸如支付范围、支付对象、支付标准、支付方式、支付管理等），切忌“以偏概全”“抓住一点、罔顾其余”或片面地以支付方式改革取代医保支付制度系统性改革。三是坚持“三医”之间政策举措的一致性、协同性。要在增进共识的基础上，坚持“三医”联动、共同参与、协同治理。只有这样，才能建立起具有经济性、便捷性、共赢性的管用高效的医保支付机制，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。不然就会出现“政策跑不过对策”“按下葫芦浮起瓢”的尴尬局面。
第二，切实抓好医疗价格形成机制这项驱动性改革。坚持遵循市场形成价格、市场在资源配置中起决定作用的原则，摒弃什么都要由“政府定价”的陈旧观念和做法。通过完善药品（耗材）集中带量采购协同机制，更好发现真正反映社会均衡价值的医疗价格（包括医疗服务价格），为制定科学合理可行的医保支付标准提供依据和借鉴。只有在定价机制和医保支付标准上取得突破性进展，建立健全既符合市场法则又适应医疗行业特点的定价机制和支付标准，才可能产生“不用扬鞭自奋蹄”的驱动效应，真正实现在医保战略性购买基础的价值医疗，促进“三医”协同高效发展。
第三，大力推进医保基金综合监管这项关键性改革。医保基金各种形式的浪费、流失严重（既有过度、无效治疗方面的问题，也有欺诈骗保方面的问题）是严重危害深化医保改革与公立医院高质量发展，直接损害人民群众切身利益的突出矛盾和问题，也是社会普遍关注的热点。推进医保基金综合监管体制机制改革无疑是深化医保改革和公立医院高质量发展共同关心的关键性改革。应当全面系统地总结近年来多方参与、多措并举，协同监管、共同遏制医保基金流失、严厉打击欺诈骗保、维护基金安全工作经验的基础上，借鉴抗疫期间形成的“联防联控”机制的成功经验，建立健全多方参与、多措并举、协同治理的医保基金综合监管体制机制，形成多措并举、上下呼应、左右联动、梯次互补的立体综合医保基金监管新格局，确保医保基金安全和使用效率，夯实医保改革和公立医院高质量可持续发展的物质基础。没有这个物质基础作为支撑，遑论医保改革与公立医院高质量发展。
协同改革、良性互动，是推动公立医院高质量发展的关键一招
2021年，国办印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》（以下简称《意见》）中明确指出，我国公立医院在管理模式、管理方法等诸多方面由于受陈旧的思维方式和传统的管理体制的约束和影响，对新的收入机制、支付改革、医保基金分类分项预算管理、绩效考核等还不适应；在促进集采中标创新药进医院等诸多方面与医保改革和人民群众的现实需要还不适配；在科学化、精细化、智能化的医院管理等方面还缺乏切实可行的导向规范。因此，必须通过深化医疗卫生体制改革，尤其是加大与医保协同性（适应性改革）的力度，才能适应新阶段医疗卫生体制改革的特点，才能和医保改革同频共振，才能适应人民群众对公立医院的企盼。为此，必须实现“三大逻辑转向”，即在发展方式上，由规模扩张转向提升质量效益；在管理方式上，由粗放管理转向精细化管理；在资源配置和创新激励上，由重物质要素转向重人力资源发展和薪酬荣誉激励。
《意见》对公立医院高质量发展提出了全面系统明确的要求，有许多具有时代性、创新性的提法和论述，诸如“学科建设是公立医院高质量发展的灵魂”“科学管理是公立医院高质量发展的关键”“培养崇德敬业、求精创新、人文关怀的医院文化”等，应当深入学习全面贯彻落实。这里仅就收入机制和激励机制方面的适应性改革，谈一点粗浅认识。
一方面，采取科学合理可行的收入机制是公立医院高质量发展的物质基础。“巧妇难为无米之炊”，这是尽人皆知的常识，而“自己找米下锅”，已被实践证明容易丢掉公益性，产生趋利行为亦不可取。在当前经济形势下指望财政再多投入不大可能，唯一正确可行的办法是依靠改革，靠改革吃饭。通过医保支付制度改革，如DRG/DIP等支付方式改革（其本质是医保基金的战略性购买），优化医疗服务价格等改革，建立健全真正管用高效的医保支付机制（对公立医院而言就是最主要的收入并非“补偿”）。目前，我国医保支付机制改革，主要是DRG/DIP支付方式改革，正在深入推进，对医院管理、医生行为、就医习惯等都将产生深刻影响。虽然目前医疗机构不适应，医保经办也缺乏经验，暴露出不少矛盾和问题，但必须坚持深入推进。通过这项改革，逐步达到医保和政府投入占到医院收入的80%，服务收入占医疗收入的60%。通过全面预算管理、成本控制、合理配置资源等举措，确保公立医院能在坚持公益性，确保基本医疗服务在“价值医疗”基础上的高质量发展。
另一方面，实施薪酬制度改革，建立健全现代薪酬制度，是激活公立医院高质量发展的新动力。要积极推进体现医务人员特殊劳动价值，以岗位工作量为核心的岗位聘任和薪酬激励制度，应当允许公立医院突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗收入主要用于人员奖励。应当摒弃院科两级与收入挂钩的薪酬分配，积极探索以学科发展水平、服务能力和难度复杂要素为绩效考核和分配导向的薪酬调整机制，这样才能充分调动广大医务人员推动公立医院高质量发展的积极性、主动性和创造性。（ZGYB2023.08）
作者 | 王东进 中国医疗保险研究会
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 买晓飞
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