盘点 | DIP付费下，医保结算清单8大错误填写方式
医疗保障基金结算清单（以下简称医保结算清单）是定点医疗机构在提供住院、门诊特慢病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请医保基金费用结算时所需提交的数据清单，是医疗机构与医保部门之间的统一结算凭证。它既可以规范医保结算流程、提高医保结算效率，也可以推进医保支付方式改革落地落实。
在国家医保局下发的文件中，对医保结算清单各项填写，进行了详细说明和指导。如果填写不规范，不符合医保的要求，很有可能出现医保拒付的情况，从而阻碍医保支付方式改革的进程。下面列举了一些常见的医保结算清单填写错误。
01 诊断编码映射不一致
在当下，一些医疗机构使用的是卫生健康部门制定的ICD-10国家临床版诊断代码，但是医保部门要求上传的医保结算清单必须使用ICD-10医保2.0版诊断编码。如果医疗机构上传医保结算清单时没有按照国家医保局发布的对应表做好一一映射，就会影响入组结果。
02 未能准确上传中、西医主要诊断
一些医疗机构会出现这样的医保结算清单上传错误：将中医诊断误上传到西医诊断、西医主要诊断标记时没有做到有且仅有一个“主诊断标志”。这些错误会导致系统没办法识别主诊断，从而影响病种入组。按照省级信息平台医疗机构接口规范，上传医保结算清单时，西医的主要诊断应当上传到“出院西医诊断”的“主要诊断”，并标记一个“主诊断标志”，而中医的主要诊断应当上传至“出院中医诊断”的“主要诊断”。
03 将不能作为主要诊断的编码作为主诊断
选择主要诊断需要考虑以下因素：消耗医疗资源、对患者健康危害程度、影响住院时间。医保结算清单选择主要诊断时重点考虑医疗资源消耗。除了考虑医疗资源消耗外，还要考虑一些特殊情况。例如产科的主要诊断原则上选择产科相关并发症，分娩结局Z37只能作为其他诊断的补充说明。个人史、家族史、中毒情况、烧伤程度等患者状态不能作为医保结算清单的主要诊断。
04 误将院内获得疾病作为主要诊断
院内获得疾病，顾名思义，就是在医院内获得的疾病。患者在入院时没有携带该疾病，且该疾病也不是患者本次入院时的最初目的。根据2021年印发的《医疗保障基金结算清单填写规范（修订版）》，明确了原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。一些医院在填写医保结算清单时，误将院内获得疾病作为主要诊断，而将患者最初入院治疗的疾病作为了其他诊断。
05 诊断与性别或年龄不符
一些疾病具有特定发病人群或高发人群。例如女性患者出现“宫颈炎”，男性患者出现“前列腺炎”，婴幼儿是“急性喘息性支气管炎”的高发人群。如果医疗机构的医保结算清单上出现疾病与性别或年龄不符的情况，如女性患者出现“前列腺炎”，男性患者出现“宫颈炎”或成人病历中大量出现“急性喘息性支气管炎”等情况，则可以在一定程度上说明该医疗机构对医保结算清单的质控不足。
06 大量“未特指”编码被滥用
“未特指”编码是残余类目的一种，根据分类轴心，表示病因、部位、临床表现三个方面中的某一种情况没有具体说明。当因病因复杂，医疗水平不足或其他原因导致疾病无法得到明确诊断时，编码人员可以使用该类编码。因为这类编码不能准确地疾病的特异性和真实性，分类较为笼统，所以理论上“未特指”编码只能用于少数不确定的疾病诊断。然而在实际工作中，“未特指”编码经常被错误地滥用，导致编码不准确，影响医保结算清单的质量。造成“未特指”编码滥用的原因主要有两个：一是编码人员对疾病分类轴心了解不够清楚，缺乏临床知识和与临床医生的沟通，不能准确地对疾病诊断进行编码；二是临床医生缺乏编码知识，在临床诊断比较明确的情况下，临床医师在填写诊断名称时习惯性忽略了诊断的特异性，不利于编码人员的编码工作。
07 错误上传00码（灰码）
灰码是指在医保版的ICD编码库中标灰的疾病和操作编码，因为通常ICD-10编码最后两位是00、ICD-9编码最后是000的为灰码，所以又称00码。上传医保结算清单时00码（灰码）是无效编码。一些使用国家临床版诊断编码的医疗机构由于在映射时没有在病案系统停用医保灰码，导致病例入组和入组准确性受到影响。
08 部分关键信息缺失影响辅助目录调校
一些医疗机构的相关人员在填写医保结算清单时，缺失了患者年龄、出入院时间、离院方式等影响疾病严重程度的关键信息，导致部分辅助目录无法调校，影响医保结算分值。
一份合格的医保结算清单可以提高医保结算效率，保障医保基金合理使用。要想提升医保结算清单质量，需要医保部门和医疗机构同时努力。
医保部门要建立医保结算清单质控系统。医保结算清单质控系统需要满足两个需求。一是及时完成数据上传，二是采用病案上传时（事前）和计算分值是（事后）两次校验的“双反馈”模式。
医疗机构要落实医保结算清单填写规范。为了提高医保结算清单填写质量，医疗机构可以引进质控软件增加规则校验。在病案首页数据采集至医保结算清单上传的过程中，可以自动映射编码，对灰码和不适合做主诊断的编码进行预警提醒。医疗机构还可以构建标准化的临床诊断管理体系，通过分析历史数据、建立医院规范性诊断库，协助临床医师书写病案，同时，临床医师也要提供意见，不断完善诊断库。
来源 | 易策医管研究发展院
编辑 | 符媚茹 买晓飞
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