案例 | 这项诊断切勿漏填，漏填DRG要吃亏
在病案质控后，发现一例典型案例，这个案例能很好的说明其他诊断的填写对于DRG的重要性：这例病例在DRG结算后处于“亏损状态”，但是增加了漏掉的其他诊断便“扭亏为盈”。下面来看看究竟是怎么一回事：
案例分析
病例头颈部疼痛2天，身体虚弱入院，入院后完善血常规，生化等相关检查，给予抗血小板聚集，降脂稳定斑块，改善循环，控制血压等治疗。后进行腰椎穿刺，结果提示颅内感染，给予抗感染，抗病毒等综合治疗后好转出院。
主要诊断：G06.006颅内感染
其他诊断：I10.x00x002高血压
E78.500高脂血症
M51.202腰椎间盘突出
主要手术及操作：03.3101腰椎穿刺术
DRG入组：BT25神经系统的其他感染，不伴并发症或合并症。基准点数：75，属于“亏损”病例。
核查病历后：
发现病历中有一会诊记录：
营养科查看病历后考虑病例：蛋白质能量营养不良，根据病例病情，建议短期禁食水，给予1000营养液静脉营养，提供能量约660kcal，改善病例营养状况。
后医嘱中执行了营养科的会诊意见。
根据病历以及和临床医生沟通，增加蛋白质能量营养不良的诊断是合理的，增加诊断E46.x00蛋白质-能量营养不良，修改为：
主要诊断：G06.006颅内感染
其他诊断：I10.x00x002高血压
E78.500高脂血症
M51.202腰椎间盘突出
E46.x00蛋白质-能量营养不良
主要手术及操作：03.3101腰椎穿刺术
DRG入组：BT23神经系统的其他感染，伴一般合并症或并发症。基准点数：115。
由于E46.x00蛋白质-能量营养不良属于并发症或合并症，所以增加诊断后入到了一般合并症或并发症组，基准点数提高了40。从而使此病例不再“亏损”。
后来再检索有关出院病历有关“营养不良”的诊断，发现诊断了“营养不良”的病历较少，应该是临床不重视此类诊断，导致一部分病例符合营养不良的诊断，但是却没有填在病案首页，导致漏编。虽然只是一个诊断，但却会使病例在DRG付费时蒙受“损失”。
其他诊断对DRG的影响
当主要诊断和主要治疗方式（手术及操作）相同的情况下，病例会被分入相同的ADRG组，下一步进入到细化DRG组时重要的分组依据即为“其他诊断”，病例是否伴有并发症和合并症，并发症和合并症的严重程度不同，其进入DRG组的权重均会有差异。
通常情况下，伴有严重并发症和合并症的DRG组权重会显著高于无并发症和合并症组，实际在临床上伴有并发症和合并症组的病例的时间消耗和费用消耗也会明显高于无并发症和合并症组。
如下图所示：
下列情况应当写入其他诊断：
入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；
现病史中涉及的疾病和临床表现；
住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；
对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病；
由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断
其他诊断的填报原则及要求
（一）除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。
（二）临床对疾病严重程度进行的分级或分度，可以作为其他诊断填报，如心力衰竭的心功能分级（NYHA 分级）；心肌梗死的 Killip 分级；烧伤或腐蚀伤的累及面积等。代表正常情况的分级无需填报。
（三）住院期间发生的疾病（情况），经诊疗后纠正，符合其他诊断填报原则，可作为其他诊断填报。如心脏骤停复苏成功、高钾血症纠正后血钾正常、急性尿潴留导尿后去除导尿管等。
（四）根据编码填报规则，需要附加编码的情况，可作为其他诊断填报。如使用附加编码标明传染性病原体（B95-B98）或疾病；附加Z53 编码说明操作未进行的原因等。
（五）当疾病原因不明(如突发耳聋、眩晕等)，临床除外相关的鉴别诊断，本次住院无法确定病因时，方允许填报未特指病因的诊断编码。
（六）医院获得性问题，特别是医源性问题，原则上作为其他诊断填报。
如：治疗性插管的脱落；院内跌倒、坠床；术后感染等。
（七）疾病的常见临床表现，未能反映其严重程度，且不符合其他诊断填报原则，该临床表现不允许填报。如：呼吸衰竭时低氧血症；肾病综合征时蛋白尿等。
（八）原则上不允许填报疾病分类中未特指并发症的编码。如：糖尿病伴有未特指的并发症（E14.8）、产程和分娩未特指的并发症（O75.9）、创伤未特指的早期并发症（T79.9）、操作的未特指并发症（T81.9）等。
（九）填报的疾病分类中已表达的情况，不允许再次编码。如开放性尺骨干骨折（S52.21）分类中已表达开放，不允许再编码开放性前臂损伤（S51.9）；痉挛性截瘫（G82.1）分类中已表达双下肢瘫， 不允许再编码下肢单瘫（G83.1）。
（十）临床诊断明确表达了疾病性质，不允许填报未特指的编码。如岩尖综合征分类于急性化脓性中耳炎（H66.0）,不允许填报未特指的中耳炎（H66.9）
（十一）住院期间出现同一疾病不同严重程度的诊断，填报较重的疾病编码，较轻的诊断编码不允许填报。如先后出现重度蛋白质- 能量营养不良（E43）、中度蛋白质-能量营养不良（E44.0）、轻度蛋白质-能量营养不良（E44.1），只填报 E43，不允许再填报 E44.0 及E44.1。
（十二）当次住院施行手术的植入物和术后状态不允许编码填报。
知识扩充：如何查询其他诊断是否在MCC/CC表里并分入相应的DRG组？
把结算清单的全部其他诊断与MCC/CC表比对，比对成功的其他诊断，再查找对应的MCC/CC排除表，分入各DRG组
（1）如果主要诊断在相应的排除表中，那么该其他诊断就不是MCC或CC；
（2）如果主要诊断不在排除表中，MCC就分入伴严重并发症或合并症组，如果只有CC，就分入伴一般并发症或合并症组；
（3）如二者均没有，则分入不伴并发症或合并症。
原标题：【医生注意】其他诊断切勿漏填，漏填DRG吃大亏！
来源 | 医有数
编辑 | 王梦媛 何作为
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