来聊聊DRG/DIP改革的优势在哪里？
国家医保局自2018新组建成立后，在全国层面积极开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费试点改革，2021年印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，力争用3年时间建立管用高效的医保支付新机制。笔者认为，新时代赋予的新使命让医保部门选择了DRG/DIP支付方式改革，这项改革会给医保基金带来4个优势，最终也会使得参保人和医疗机构带来受益，实现“医保患”共赢。
优势一：更加主动
原按项目付费：属于“后付费”制，先有医疗收费后有医保付费，二者紧密挂钩。药品、耗材、医疗服务项目的收费费用汇总形成病例的医疗总费用，医保部门据此支付医保基金。经过二十余年的发展，“后付费”制推动了医疗保障和医疗卫生事业的快速发展，较好保障了人民群众的就医购药需求。但随着时代发展，“后付费”有两个明显弊端：一是同病不同价。在不同医疗机构、不同治疗小组间，因药品耗材品种价格不同、主诊医师用药用耗习惯不同、治疗方式方法不同，导致同一病种下不同病例的医疗费用有较大差异。二是引发多收费。“后付费”基本逻辑下，多收费将多收益，临床医师在使用套餐式检查、价格昂贵的药品耗材、辅助类药品耗材等方面的约束性较差，医保部门不掌握基金支付的主动权，只是按照医疗机构申报的医疗费用“照单”“被动”付费，导致医保基金支出不合理过快增长。
DRG/DIP付费：医疗收费与医保付费脱钩，带来全新的付费理念，即“预付费”制，医保部门基于历史数据的测算和修正后，预设每个病种的付费标准。通过“公开透明”的方式预先告知医疗机构，引导医疗机构加强目标管理，主动开展成本管控，减少套餐式检查、辅助类药耗使用，主动作用集中带量采购药耗、避免医疗资源浪费。医保部门通过“预付费”制，掌握医保基金支付的主动权，在付费实践中加强与医疗机构的沟通交流，通过月度结算和年终清算等措施，持续优化每个病种的付费标准。
优势二：更加公平
原按项目付费：医保部门出于更好管控医保基金的考虑，对每个医疗机构单设有住院基金总额控制指标，相当于规定了每个医疗机构住院医疗费用发展的边界。当超出总额控制指标时，超出部分由医疗机构和医保部门按一定的比例进行分担。这项制度设立的初衷是防止医疗费用不合理过快增长，但在实际工作中有两个明显弊端：一是不符合医疗机构发展实际。虽然说医保部门对每个医疗机构的总额指标是经过一系列精密计算得出的，但本质上带有“计划经济”的痕迹。在医疗卫生领域加快变革的当下，医疗资源的配置也在发生剧烈变化，有的医疗机构在扩建病区增加病床、有的医疗机构在优化学科建设调整病种结构、有的医疗机构面临转型甚至萎缩。对每个医疗机构单设总额指标，无论如何精密地计算都容易引起医疗机构间的猜忌，也与医疗机构的发展实际不符。二是造成推诿病人的客观事实。虽然给每个医疗机构单设总额指标能够起到一定的警醒约束作用，但医疗机构冲指标、冲项目的内在动力不会改变，会出现每年的下半年提前把全年额度花光的情况。部分医疗机构、部分临床医师出于对额度用光的忧虑，开始推诿患者、选择性收治患者，并甩锅给医保部门。
DRG/DIP付费：DRG/DIP实行区域总额预算管理，每年年初遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，基于基金收支预算，根据上年医疗费用金额、医保基金支出、区域收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费水平、药品和医用耗材集采降价等指标，综合确定本年度区域DRG/DIP总额预算。不再给每个医疗机构单设总额指标，充分尊重医疗机构发展的自主权。医保部门不再“切蛋糕”，而是担任规则制定者和秩序管理者，引导医疗机构在区域总额预算下，通过高超的技术、优质的服务、合理的费用吸引参保人前去就医，让各级各类医疗机构找准各自功能定位，在区域总额预算大盘子下公平有序竞争。
优势三：更加安全
原按项目付费：虽然给每个医疗机构单设总额指标在一定程度上能够起到紧箍咒的作用，但医疗机构为了换取来年更高额度的指标，哪怕今年出现超支分担也要把医疗费用总额往上顶。超出总额控制指标部分，医疗机构和医保基金按一定比例进行分担，这就导致无论如何精准编制年初预算基金，也会在年底时候再调整、再追加，给医保基金安全带来风险，基金预算成为软约束。
DRG/DIP付费：DRG/DIP为实现医保基金预算刚性管理提供了好用的技术工具。大数法则下，区域总额预算能够比单个机构预算编制得更精准合理。年初确定预算费率/点值，并与医疗机构进行月度结算，加强基金支出过程管理；在年底基于当年预算基金和实际总服务量，重新确定清算费率/点值，与医疗机构清算当年费用。DRG/DIP基金结算、清算等各类基金支出都在年初区域总额预算下开展，实现了医保基金预算的刚性约束，保障了基金安全，提升了医保基金宏观管控能力。
优势四：更加可比
原按项目付费：医保部门虽然拥有海量且宝贵的医保数据，但因长期以来对分析工具缺乏深刻理解和学习研究，无法对医保数据价值进行深入细致地挖掘，只能望数据金山而兴叹。医保部门作为医疗服务购买方，对医疗行为的评价认识主观且模糊，只能对某家医疗机构医疗服务的好坏做出大致判断，无法得出具体可量化的结论。
DRG/DIP付费：DRG/DIP为医保部门研究医保数据、挖掘大数据价值提供了趁手工具。DRG作为舶来品，在用于医保付费之前，在国外首先应用于医疗数据统计分析；DIP作为本土化的病种付费工具，因其分组更精细，在医疗行为评价方面的潜力不可估量。随着付费改革的深入推进，医保部门对DRG/DIP的数据基础、运行逻辑、作用原理有了全面深入地理解，在应用于数据分析方面也进行了积极有效地探索。数据分析有聚类分析（找群体共性属性）、主成分分析（找关键影响因素）、时间序列分析（预测趋势）等方法，DRG/DIP本质上是病例聚合的一种方式，具有聚类分析的特性，同时又重点关注主要诊断主要手术操作，具有主成分分析的特性，再加之以时间轴进行同比分析，便可形成对医疗服务的立体式评价，使医疗服务横向纵向可比较。全面客观、具体量化的评价结果也将深刻规范医疗服务行为。
作者 | 张智勇 山东省医疗保险事业中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 买晓飞
热点文章