DRG付费下，如何做好医保基金监管？
2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求“探索建立DRG付费体系”。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。
按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式于2022年10月在江苏省苏州市正式落地实施，DRG支付的监管工作也同时开启，苏州医保人积极探索、力争做出可复制可推广的苏州DRG监管模式。现结合苏州市DRG监管的工作实践，笔者从DRG赖依入组的“严重并发症或合并症（MCC）”及“并发症或合并症（CC）”的微视角、小切口做些总结和思考，与医保同仁们交流分享如下：
一．厘清DRG住院病历稽核逻辑
DRG支付监管未来会实现线上智能审核与线下人工稽核相融合。DRG付费智能审核系统建设初期，精准性不够，筛查出疑似违规的数据阳性率有待提高。DRG付费人工稽核监管是基础，能为DRG智能审核提供思路和支持。
DRG支付线下稽核，稽核人员逻辑要清晰、思路要明确，要确定DRG支付监管的着手处。首先，分类抽取DRG支付病历，聘请DRG医疗专家进行初评。比如，根据当地住院疾病谱，当地DRG付费分组情形，评查“脑缺血性疾患（BR2）”、“消化道梗阻或腹痛（GV1）”或“呼吸系统感染/炎症（ES3）”等DRG付费分组病历。比如，依据结算部门DRG支付结算数据，重点评查某类“其他诊断”入组次数占比极高的病历，重点评查“基金结余率”较高的病历。比如，重点评查含有“不影响本次住院的、无资源消耗或资源消耗极少”的且据此入组的可疑CC和MCC的病历。其次，监管稽核人员将初评审查发现的疑似违规入组情形，及依据DRG支付结算数据统计出的违规入组病历数据，及时反馈给定点医院自查自纠，并与医院反馈的自查自纠数据进行认真比对。最后，再次抽取初评违规但医院反馈数据差值较大病历，组织相关定点医院讨论、陈述申辩，组织DRG医疗专家进行终审，最终判定入组违规的病历数量和金额，金额计算以实际的DRG支付为准。
二．侧重通过病历稽核发现问题
按照国家局发布的《医疗保障基金结算清单填写规范》（医保办发﹝2021﹞34号），并发症是指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。合并症是指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。（不包括对当前住院没有影响的早期住院的诊断）。
举例，本市某地监管部门DRG病历核查发现存在以下几类问题：一是出院诊断与病案首页及医保结算清单填报的诊断名称不符。比如，病历记载出院记录诊断结果为“支气管肺炎、肝功能异常”，病案首页和结算清单填报诊断为“支气管肺炎、肝功能不全(CC)”。二是其他诊断（据此入组）编码上报与填报要求不符。比如，上报诊断为“肾功能不全(MCC)【N19.x03】”，实则为“肾功能检查的异常结果【R94.400】”。三是定点医院结算清单填报由病案首页直接映射，诊断编码的上传缺乏审核，院端质控不足。
三．针对发现的问题及时提出对策及建议
医保稽核部门针对DRG病历核查中发现的问题，应向医保政策决策部门及时提供意见建议及应对之策，积极做到“八个要”。一是要加强定点医院端的医保结算清单的质控。医院要真正做到上传的疾病诊断和编码真实准确，符合填报规范，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》填写要求“其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症。这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测”。例如：对只有实验室检验结果异常等异常所见，无临床意义原则上无需编码上报，确需编码上报的应上传其最接近的其他诊断及编码。举例，肝功能或肾功能只有实验室常规检验指标异常的，不伴有其他临床症状，没有分析评估，未做其它治疗处理，建议要求医院分别编码上传“肝功能检查的异常结果【R94.500】” 、“肾功能检查的异常结果【R94.400】” ，不应编码上报“肝功能不全(CC)【K76.800x006】”、“肾功能不全(MCC)【N19.x03】”。二是要强化DRG智能分组的可靠性、精准性，积极推进DRG智能审核。医保经办结算部门可以使DRG分组系统与智能审核系统并行，在分组之初，依据上报的医保结算清单及国家医保平台回流的具体项目结算数据更精准锁定无资源消耗及资源消耗极少的cc、Mcc及其具体病历，把筛查出的可疑数据及时反馈给医院，通过医院的自查自纠，正向反馈进行DRG重新分组，再作统一DRG结算支付，做到DRG事中监管防控。三是要对DRG赖依入组的“其他诊断”可能对本次住院不产生明显影响的，组织DRG临床医疗技术评审，结合《医疗保障基金结算清单填写规范》，根据当地医疗开展实际情况，细化不应编码上报的具体情形。例如：“肝功能检查的异常结果【R94.500】”未做评估及其它治疗处理的不应编码上报。四是要进一步完善合并症及并发症列表内容，进一步完善细化疾病分组，赋予相应权重，疏导归善医疗行为。例如：建议将“甲状腺结节、食欲缺乏”等虽有检查，但可能无资源消耗的，从医保结算CC列表中剔除；建议将“低钾血症、低钠血症、肝功能不全、肾功能不全”等虽有治疗，但资源消耗可能极少的，细分增加病组,调低入组权重。五是要完善定点医院绩效分配制度。“不患贫而患不均”，DRG支付方式下，不同特点临床科室会形成明显的基金结余差异化，若临床绩效分配仍与科室的基金结余率直接挂钩，是导致临床行为异化的重要原因，定点医院应伴随DRG支付方式改革同时跟进绩效分配制度变革，建立并完善符合DRG支付特点的定点医院绩效分配制度。六是要严格建立年度DRG付费区域总额预算制度。“以收定支，收支平衡，略有结余”是保持基金平稳运行的总原则。要结合当地基金收入实际情况，科学测算基金支出预期结果，合理确定当地当年DRG支付预算总额，合理超支共担，不合理超支拒付，有效控制基金使用在合理安全区间内运行。七是要不断提升DRG支付监管人员的业务能力。DRG支付是多元复合式医保支付的一种重要支付方式，监管人员应尽快熟悉DRG支付方式，创新监管方法，迅速适应新的监管模式。八是要及时出台DRG支付监管法律法规，细化政策规定，进一步优化DRG支付负面清单内容，让定点医院做到心中有数，让DRG支付监管人员有法可依。
任何一项改革落地都非一帆风顺，任何一项制度设计都非完美无缺，医改是世界性难题，DRG/DIP支付方式改革是我国医改中的关键环节，唯有医保人勇于探索尝试，集思广益凝聚共识，不畏艰辛笃定前行，才会不辱历史使命。
作者 | 董金顶 苏州市医疗保障局基金监督处副处长
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 于杏林 何作为
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