从“三医”协同发展治理视角，全面认识“管用高效”医保支付机制
2019年，中央全面深化改革委员会第十一次会议强调，要建立管用高效的医保支付机制。近年来，对建立管用高效的医保支付机制，从上到下都很重视、很努力，做了很多探索创新工作，取得了一定成绩。
为了全面领会和贯彻落实党中央关于深化医保改革的决策部署和建立管用高效的医保支付机制的一系列重要指示精神，务必从促进医保、医疗、医药（“三医”）协同发展和治理的战略高度、全面认识管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付制度这项系统性、导向性改革，推动“三医”协同发展和治理战略目标的实现。
（一）
建立管用高效的医保支付机制的逻辑起点，是要认识医保支付机制概念的内涵，了解其与医保支付制度的内在关系。实际上，二者是同一概念的两种表述，是同义词。机制（原本是由机械学引申过来的概念）是由制度体制决定的，有什么样的制度体制就会产生什么样的机制。建立起管用高效的医保支付制度，就建立起管用高效的医保支付机制了。
只有提高思想、政治站位，从促进“三医”协同发展和治理的战略高度深刻领悟中央关于建立管用高效的医保支付机制的指示精神，才能全面认识和把握管用高效的医保支付机制的内涵要义，不断增强建立健全管用高效的医保支付机制的自觉性、坚定性和创新性。
党中央高度重视建设管用高效的医保支付机制。2019年，中央深改委第十一次会议提出要建立管用高效的医保支付机制。2020年，党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中又进一步提出要推行以按病种付费为主的多元复合式付费方式。2021年2月，习近平总书记在中共中央政治局第十八次集体学习时，又对深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能，作出了重要指示。中央之所以如此重视，反复强调医保支付机制改革和建设，笔者粗浅领悟，至少是基于如下四个维度的考量。
第一，医保支付机制是构成医保制度并支撑其稳健运行和可持续发展的重要机制。医保支付机制与筹资、保障、监管等机制构成医保制度最基础、最重要、最关键的“四大机制”。
第二，医保支付机制是医保部门实现医药服务战略性购买，让参保者获得性价比相当的医疗保障服务的基本途径和主要手段。在一定意义上说，医保支付机制既是政策工具，又是技术工具和“治理规范”，也是医保经办者实实在在的可靠“抓手”。
第三，医保支付机制是医保制度在促进医疗、医药等相关领域深化改革、改善管理、控制成本、提质增效等方面发挥基础性、导向性、促进性作用的重要“杠杆”。
第四，医保支付机制改革既是一项系统性改革（是多维度、多环节的系统集成），又是一项导向性改革（不仅提高医保基金的使用效率，还使参保者获得性价比较高的医疗服务）。医保支付机制改革可以有效引导医疗服务供给侧进行适应性改革，自觉重塑治理结构、优化资源配置、改善内部管理、控制成本、提质增效，系统性走向合理有效诊疗、价值诊疗、精准诊疗，也可引导激励医药产业更好地发挥市场主体作用，净化行业生态，坚持走创新发展、高质量发展之路。
综上，医保支付机制改革是具有全局意义和战略意义的改革，其战略目标是促进“三医”协同发展和治理；其战略手段（举措）是实施以价值为取向的医保战略性购买；其基本方略是多方参与、协同治理，形成共商共建共治共享的医保治理新格局。
（二）
医保支付机制是一个多元有机构成的体系，只有增强系统观念，使各要素、各环节系统集成、配套联动，形成整体合力，才能有效发挥机制的整体效应。
一是基金总额预算管理，这是医保支付的“总盘子”，大前提。只有始终坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总原则，医保制度才可能行稳致远，参保者的根本利益、长远利益才能得以可靠的保障。医保支付的全过程、全方位都必须牢牢盯住这个“总盘子”，这是医保支付的“底气”，也是“底线”。如果这一条没有守住，其他方面下再大的功夫，也难免收效甚微，甚至徒劳无益。
二是医保支付的范围，这是医保支付的基本依据，任何时候都不允许超范围支付。当然，支付范围是与时偕行的，需要建立动态调整机制。但要强调两点：一方面，调整权只能集中于国家层面，地方不得擅自为之；另一方面，调整的数额和幅度要适时适度，要与经济发展水平相适应，与临床必需相适配，与医保基金和个人负担能力相协调，要防止调整过分频繁和幅度过大。
三是医保支付的对象，医保基金只能向提供医疗服务方支付，即通常说的“两定”机构。定点的范围和承担的责任，应随着形势发展的需要进行适当调整和完善，但不能向非“定点”单位进行支付。
四是支付标准，主要指药品、耗材的医保基金支付标准。开展药耗集中带量招标采购制度化、常态化改革，既有降低虚高药价减负担、净化行业生态的一面，又有通过组织谈判、公开公平竞争，充分发挥市场主体作用，发现体现社会均衡价值的药品、耗材真实价格的形成机制，为制定合理可行的医保基金支付标准提供可靠依据或参考的重大意义。有了较完备且合理可行的医保支付标准，就会使医保支付更为主动。
五是支付方式，这是医保支付中重要的关键环节。特别是实施多元复合式付费方式，可以使医保支付由被动式买单走向以价值为取向的战略性购买，既可以提高医保基金的使用效率，又可以促进医疗服务供给侧进行适应性改革。但是，支付方式毕竟只是医保支付机制中的一个环节，既不可将其等同于全部医保支付机制改革，也不可将其作用过分夸大（任何一种支付方式的作用都是有限的，而不是万能的）。
六是支付结算清算，这是医保支付机制的重要环节，也是加强医保支付管理的重要手段。要建立起支付、监管、评价三位一体支付管理体系，特别是要在抓好基金总额预算管理和绩效评估的前提下，按照月结年清的方式，做好清算目录库和结算规则，尽量使清算流程明晰便捷。
（三）
建立管用高效的医保支付机制是一个具有中国特色和时代特征的重大命题，也是新时期深化医保改革，推动医保事业高质量发展和促进“三医”协同发展和治理的必然要求。“管用”与“高效”是辩证统一、相得益彰的。“管用”主要指能够促进“三医”协同发展和治理；“高效”主要指各元素各环节的系统集成和多方参与、协同治理产生的协同效应，即“倍增效益”。只有“协同”才可能“高效”，既包括提高医保基金的使用效率，又包括提升医疗保障服务的质量和水平，促进医保高质量可持续发展。
建立管用高效的医保支付机制，要注意把握其中四个显著特征，即经济性、便捷性、协同性、共赢性。
一是经济性，这是医保支付机制最基本的属性，主要指医保基金有较高的使用效率，能够持续购买到临床必需、疗效确切、价格合理、使用安全、性价比较高、医保基金和参保者都能持续承受的基本医疗优质服务，确保中长期不发生系统性、规模性财务风险。
二是便捷性，是指可操作性和可及性强，既便于操作，也便于检查、考核。任何一种方式方法如果搞得过于繁复，各种参数一大堆，就不容易普及推开。
三是协同性，这是管用高效医保支付机制的显著特征，既指医保支付机制有机构成的各要素、各环节的改革举措要协同，又指医保支付方与医疗服务供给方要协同，但最核心最重要的是“购供”双方的协同。而其中的关键又是医保基金支付的合理性、适度性能够体现医疗服务方运行的规范性、规律性、临床路径的规定性，使医疗机构自觉进行适应性改革，主动管控成本、提质增效与确保医疗服务质量相协同。只有这样，才能将那种不合时宜的、一厢情愿的“管卡压”机制，转变为共商共建共治共享、主动控制成本、提质增效的“治控增”新机制，充分发挥管用高效的机制效能。
四是共赢性，这是管用高效的医保支付机制的根本立足点和落脚点，是管用高效医保支付机制的战略定位和战略目标。只有对“三医”各方都是利好，能有效促进“三医”协同发展和治理，才能满足人民群众日益增长的美好生活和健康福祉需要的战略目标。
（四）
管用高效的医保支付机制只能在多方参与、协同治理的新格局中建成，在新治理格局支撑下才可能充分发挥管用高效的机制效能。
要下决心凝聚各方共识，重构医保（也包括“三医”）治理新格局。这是时代的要求，也是“三医”协同发展和治理的需要。历史经验和现实需要都启示我们，无论是建立管用高效的医保支付机制，推动医保高质量可持续发展，还是促进“三医”协同发展和治理，都需要多方参与、协同治理的新治理格局作为支撑。这是由“三医”之间“你中有我、我中有你、谁也离不开谁”的特定关系和肩负的共同使命所决定的。
实践证明，如果没有多方参与、协同治理的新格局支撑，只是医保一家“单打独斗”“孤军奋战”，任何支付机制（包括任何支付方式）都难以充分发挥管用高效的机制效能。势必出现“你有政策、他有对策”“政策跑不赢对策”“按下葫芦起来瓢”的尴尬局面，其正向效应被“大打折扣”甚至被“对冲”掉。
重构治理新格局，既是一项复杂的系统工程，又是一个需要各方持续用力的过程，不可能一蹴而就。当前和今后一个时期，应以深化医保支付制度改革、医保药品（耗材）集中带量采购改革和医保基金监管体制机制改革为切入点和突破口，为建立多方参与、协同治理新格局蹚出路子、积累经验。近几年所进行的药品（耗材）集采改革之所以能取得显著成效，基本经验有两条：一是机制创新（以量换价、招采合一），二是治理创新（多方参与、协同治理）。将此经验运用于医保支付制度改革，可望建立起真正管用高效的医保支付机制。
（五）
正确认识和把握医保支付方式与医保支付机制之间内在关系，既抓好重要关键环节，又注重系统集成，是充分发挥管用高效的医保支付机制效能的必然要求。
当前，应在全面总结各地实施DRG/DIP支付方式改革实践经验的基础上，认真研究解决存在的不足和矛盾，进一步增强系统观念和整体意识，处理好支付方式这个重要环节改革和支付机制整体改革的关系，注重系统集成，更好地发挥医保支付机制的整体效能。
一是要牢牢抓住医保基金总额预算管理，科学合理地制定区域预算管理方案，切实做好预算执行绩效考核评估。这是大前提、“总抓手”，任何时候都马虎不得、松懈不得。如果不抓好这个环节，不守住基金这个“总盘子”，其他方面下多大的功夫都可能白费。
二是注意把支付方式的改革创新与医保目录的动态调整机制，“定点”协商管理的变化，药品、耗材集采改革，医疗服务价格改革，以及异地就医直接结算等政策变量统筹谋划，力求做到系统集成、协同高效。
三是进一步规范病种（病组）分组和分值（点值）方案。首先，病种分组应与临床实际相协调；其次，病种分组宜粗细适度，在满足临床分类需求和管理成本之间寻求平衡。
四是强化综合监管考核，及时纠正和防范在DRG/DIP付费方式改革中某些医疗行为“异化”“钻政策空子”的问题发生，确保DIP支付方式改革和管用高效的医保支付机制建设，始终沿着预设的正确轨道前行，实现促进“三医”协同发展和治理的战略目标。（ZGYB-2024.05）
原表题：从“三医”协同发展和治理的战略高度 全面认识管用高效的医保支付机制
作者 | 王东进 中国医疗保险研究会
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 买晓飞
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