“2.0版”vs“1.0版”：泌尿生殖系统DIP病种成组逻辑更清晰
建立管用高效的医保支付机制，是党中央、国务院确定的医保制度改革重要目标。这一目标的实现，关乎每一位参保人的切身利益，也影响着医保制度的长期可持续发展和医疗机构的高质量发展。在这一背景下，国家医保局在推动支付方式改革全面覆盖的同时，坚持完善配套措施，研究完善DRG/DIP支付方式的分组动态调整机制，并于近日发布了DRG/DIP付费2.0版，这不仅意味着医保支付改革进入了一个新阶段，也意味着医保支付方式改革向更深层次、更广范围推进。
泌尿生殖系统，这个涵盖肾小球疾病、肾小管-间质疾病、肾衰竭等众多疾病的庞大领域，在DIP病种成组2.0版中得到了更加精细化的管理。新版病种成组在数量上进行了大幅缩减，从1.0版的1226个病种调整为2.0版的917个，变动病种占比高达53.26%，其中保留573个，删除293个，调整360个。通过对2.0版与1.0版进行多维度的对比发现，其优点有以下几个方面：
一、成组逻辑更加清晰，支付更加精准
以核心病种为例，诊断方面，2.0版仍沿用1.0版，采用主要疾病诊断亚目（4位码）。但值得注意的是，2.0版把手术操作分解为主要手术操作、次要手术操作，其中，主要手术操作以风险最大、难度最高、花费最多为特征。同时，在核心病种入组规则方面明确规定：当医保结算清单的主要诊断、主要操作能匹配核心病种，但相关操作未完全匹配时，一是优先入组相关操作匹配数量最多的病种，二是若相关操作无法匹配相应病种，则分入主要诊断+主要手术操作病种。
为了让大家能更好的理解，我们举个小例子：
实例分析：N21.0（膀胱结石）
主要手术操作：包括激光碎石、超声碎石、气压弹道碎石等技术。
次要手术操作：如膀胱镜检查。
当主要手术操作一致时，将根据是否行“膀胱镜检查”，入组不同组别。不难发现，这一改变，不仅使得病种成组更加符合临床实际，也有效保障了医保基金的精准支付。
二、病种组合更加贴近临床实际，提升医保基金使用效能
2.0版在病种组合方面也进行了大幅优化。一方面，保留了573个常见非手术病种组，如肾小球疾病（N00-N08）、肾小管-间质疾病（N10-N16）等常见非手术病种，延续了国家DIP1.0版的病种组合。另一方面，删除了293个非医保支付、诊断或手术操作编码不符合编码原则的病种组，如手术操作编码38.0000（血管切开术），[0-9]包含55个手术编码，主要指栓子切除术、血栓切除术。因该手术操作编码过于粗放，不符合医院编码精细化的原则（需要体现部位+术式），故在2.0版予以删除。
同时，2.0版还调整360个病种组。第一，修改了成组逻辑不合理或诊断操作不匹配的病种。针对1.0版中存在的主要诊断与手术操作不符合逻辑或不符合临床实际情况的病种，2.0版进行了修订。例如，对于慢性肾脏疾病、未特指的慢性肾病、未特指的肾衰竭等病种，1.0版中存在搭配不合理的手术操作编码，2.0版则进一步细化，将搭配的手术编码修改为更能表达临床实际诊疗情况的编码。
第二，2.0版还补充了临床常规技术病种。随着医疗技术的进步，医学发展呈现出外科微创化的趋势。微创、无创技术显著降低了手术风险，患者创伤小、疼痛轻、出血少、康复快。这些技术的广泛应用有利于缩短平均住院日，提高医保基金使用效能。因此，2.0版将更多目前临床常规开展的微创技术纳入核心病种。以子宫体息肉为例，在原来手术操作的基础上，新增了宫腔镜子宫颈病损电切术病种组。由此可见，常规技术病种的补充有利于提高核心病种入组率，进一步提高医保基金支付的精准度。
第三，对医疗资源消耗有明显差别的手术操作方式独立成组。不同的手术操作因项目收费标准不一致、使用耗材不一致，医疗资源消耗存在较大差别。以肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻为例，常见的手术方式有“碎石术”、“碎石取石术”，常用技术有“钬激光碎石”、“气压弹道碎石”，在笔者所在的广州市，经尿道膀胱碎石取石术-气压弹道服务价格为4225元，经尿道膀胱碎石取石术-钬激光服务价格为6825元，有明细差别。碎石后，临床医生还将根据患者击碎后石头大小决定是否需要进一步取石。如需取石，需增加“取石网篮”等耗材费用。为了更精确地反映临床实际和资源消耗，2.0版新增了56.0x00x005（经尿道输尿管镜输尿管激光碎石术）、56.0x00x006（经尿道输尿管镜肾盂激光碎石术）、56.0x00x007（经尿道输尿管镜输尿管气压弹道碎石术）、56.0x00x011（经尿道输尿管镜输尿管激光碎石取石术）、56.0x00x012（经尿道输尿管镜肾盂激光碎石取石术）、56.0x00x013（经尿道输尿管镜输尿管气压弹道碎石取石术）等多个病种组，将“激光碎石”、“气压弹道碎石”、“激光碎石取石”“气压弹道碎石取石”等进行区分，实施分组付费。
综上所述，我们不难发现，泌尿生殖系统DIP病种成组2.0版在成组逻辑、病种组合等方面都进行了大幅优化和提升。这也能更加客观、准确地反映了诊疗活动和资源消耗等临床实际情况，也将进一步提升了医保基金的使用效能和参保人的就医体验！
作者 | 辛一琪 中山大学孙逸仙纪念医院医疗保险办公室主任
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 何作为
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