数说医保之——报销篇

最近回乡下老家多了一些，便不时会碰到村干部、乡亲们询问医保政策尤其是参保事宜。努力地面对面做了一些政策解读和交流沟通，再联想网络上看到的很多言论，深感当前医药医保领域存在一种明显的割裂感，舆论场认知场似乎都有一定的偏差。原因非常复杂，但先想做的是讲一点宏观意义上的数字，透过数字的背后，应该会有一些不一样的感受。

一

医保报销的范围广不广？

近期热映的《逆行人生》又有关于医保报销的一段对话，大致意思是很多进口药都不在医保目录里，ICU很多都是医保不报只能自费的。这可能跟一些人的认知比较接近，也符合商业保险等推销时的话术，似乎医保报销的范围很窄，似乎很多很多的费用不能纳入报销。

医保报销的范围是由医保目录来界定的，始终坚持规范统一、动态管理的原则。事实上，当前医保目录没有被歪曲宣传的那么窄。以湖南省2024年上半年情况为例，全省普通住院使用医疗服务项目总费用为267亿元，其中目录外费用为21亿元，占比7.8%。使用药品总费用为106.7亿元，其中目录外的药品费用为5.74亿元，占比5.4%。

从以上两个比例来看，不能纳入报销计算范围的目录外费用并不是特别多的，尚属于比较正常、可以接受的范畴。而且，国家每年都在做医保药品谈判，将更多新药好药纳入报销范围；湖南省近期已经启动医疗服务项目目录调整，相信纳入医保报销的项目也一定会更多的。

二

医保报销的比例低不低？

近日，接到一个朋友的电话，反映他的母亲住院实际报销比例不高。大致了解之下，第一个方面是长期异地居住但之前没有进行长期居住备案，降低了报销比例；第二个是年度首次住院，且费用不是特别高昂，起付线因素极大影响了整体报销比例。那么大情况具体是什么样子呢？

2023年，湖南省城乡居民住院政策范围内报销比例66%，实际报销比例59%。这个比例不能说达到了参保群众满意的程度，努力的空间还很大。但是医保基金是以收定支、量入为出，当前居民医保已经呈现明显的紧平衡。我自己的父母孩子都是居民医保，在我个人看来可以这样算账：去年居民次均住院费用是6226元，报59%即报销3273元，而全年共计1218.21万人次住院，再回到年度个人缴纳仅380元，这个性价比应该还是比较可观的。

当然很多人说大医院报的少，这个一定程度上是实情，尤其是一些相对轻症的疾病，在最好的那几家大医院住院的话，扣除湖南省规定的起付线2000，扣除目录内但需要自负的部分，再乘以因异地就医而降低的报销比例，那确实报不了多少。但相对轻症到这些医院看病住院，某种程度上就是供需的不匹配，就是资源的浪费，也本身就是政策不鼓励的情况。

笔者统计省内某最好医院近2个月的联网结算住院费用数据，本地异地一并计算（本地占比1/5左右），医药费用在5000—10000元的城乡居民患者，平均实际报销比例只有35.14%；尔后随着医药费用的上升，平均实际报销比例也是持续攀升，到医药费用大于80000元时，实际报销比例达到了61.5%，这意味着这些近800名患者人均报销8.91万元。某种程度上讲，这也符合医保分担大风险、防止大返贫的重要功效。

三

只有住院才能报？

有乡亲向我抱怨，需要住院的情况并不多，但居民医保只有住院才能报，感觉有点鸡肋。在这里要大声疾呼：城乡居民不止住院有保障，门诊报销也不错！

2024年上半年湖南省参保城乡居民已有1554.6万人次、16.7亿元医药费用纳入报销，基金支付9.6亿元。数字明白无误告诉我们，这些生病的患者看门诊时，每次大概花了107.4元，医保给他们报销了61.8元，门诊报销是没有任何政策障碍的。年度门诊统筹报销封顶线各市州有所差异，最低的350元，最高的560元。

报销的场所也很多，基本上基层医疗机构（乡镇卫生室、社区卫生服务中心、村卫生室）都可以报销。以上数字中，就有672.3万人次在28000多家村卫生室进行门诊统筹报销，医保基金支付2.15亿元。所以，参保的城乡居民下次为卫生院或者村卫生室看门诊时，一定记得问一下有没有报销、报销了多少。

对了，城乡居民门诊待遇还有门诊慢特病和高血压、糖尿病门诊专项保障，门诊慢特病有冠心病、血友病、阿尔茨海默病、前列腺增生症等47个病种可以保障，都有与其疾病治疗相适应的报销待遇，基本可以满足长期服药的需求。患有高血压、糖尿病的患者服用符合用药范围规定的降血压、降血糖药品，直接报销70%，高血压一年最多可报360元，糖尿病一年最多可报600元。

数字列完了，您还是觉得一年交那380元不值吗？当然，有的说，我一年到头啥病都没有，那不还是亏了；有的说，关键标准老是在涨，有点看不到尽头。这些，留待下回分解。

来源 | 医路前行，药您共享

编辑 | 符媚茹 高鹏飞

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