医保违规分析——康复领域
5月份启动的全国飞检有结果出来了。最近，国家医保局接连发文公布各省调查结果，不出所料康复、理疗、中医领域等医保违规仍是重点领域。本文总结了一些康复科飞检重点。
资质不符
1.医疗机构不具备资质。《医疗机构管理条例》第二十六条规定：定点医疗机构必须按照《医疗机构执业许可证》上核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动。超出诊疗科目范畴开展诊疗服务即属于违规行为。
2.医务人员不具备资质。《中华人民共和国医师法》第十四条规定：西医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的中医药技术方法。《中华人民共和国中医药法》第十五条规定：从事中医医疗活动的人员应当依照《中华人民共和国执业医师法》的规定，通过中医医师资格考试取得中医医师资格，并进行执业注册。中医医师资格考试的内容应当体现中医药特点。
举例：康复治疗项目的医嘱由无康复资质的人员开具，康复治疗项目由非康复专业人员实施。中医治疗项目由非中医执业范围医师开展。
执行单不规范
康复治疗的执行需要有相应的记录单，记录单可以直观地反映医疗机构的执行情况。部分地区的医保部门对记录单的内容有明确要求，如成都市规定康复治疗项目的记录单除了参保人的信息外，还应包括项目名称、执行时间、执行次数、执行人员、参保人签字等信息。理疗执行单常见不规范的情况有：1.无具体执行时间：部分康复理疗对执行时间有要求，如电针适宜时间为15-30分钟。若没有记录起止时间，无法证明治疗的规范性。2.签字不及时：操作者和患者的签字不及时，无法体现操作的真实性。3.时间重叠：同一操作者同时治疗多个患者。4.时间顺序不合理：先进行有创操作的理疗，再进行无创理疗。5.操作无具体位置：部分项目按部位或穴位计费，若没有具体的执行位置，计费依据无法体现。6.七吻合不符：理疗执行与医嘱或会诊意见不一致。7.笔迹不一致：存在代签名的情况。8.位置重叠：同一患者在同一位置或穴位同时接受多个理疗项目。9.记录不实：执行记录与患者或操作者的描述不一致。10.信息错误：患者的基础信息错误，如床号、年龄等。
注：治疗人员的排班与各种记录、计费之间应具备合理性。在日常工作中，有时医务人员排班显示休假，但执行单上仍有其签字，或者执行单显示的理疗执行时间段内该医师未上班。
设备问题
开展康复理疗项目需要配备相应的仪器设备，医疗机构需特别注意以下几点：1.项目与设备匹配：确保计费的治疗项目与所使用的仪器设备相匹配。2.设备使用年限：关注仪器设备的使用效期。3.数量平衡：确保仪器设备的配备数量与实际收费数量相平衡。检查内容包括：查看仪器设备说明书，核查仪器设备的配备数量是否能满足计费需求。
注：如果医疗机构没有与计费治疗项目相匹配的仪器设备，或实际使用的仪器与计费项目不符，或仪器数量少于日常计费所需数量，都会被判定为虚报费用或串换项目收费。
诊疗问题
1.适应症不符：指开具与病情不符的治疗项目、数量或频次。例如，给昏迷的病人开具“轮椅训练”；对需要监护的患者每天开多个不同的推拿项目。如果患者病情加重、生命体征不稳定或无功能障碍，而治疗项目却未更改，仍然收取康复治疗费用，如肢体血管栓塞的患者仍进行“气压治疗”；或者吞咽言语评估结果正常的病人仍进行“吞咽功能训练”或“言语功能训练”。
2.过度诊疗：指同时开具多个作用类似的治疗项目，或治疗项目数量、频次明显超过规范要求。
例如，在“普通针刺”项目编号下同时使用体针、快速针、磁针、金针等，或一天多次进行普通针刺治疗；住院过程中“埋针（埋线）治疗”每天进行且数量过多；同一个病人每天进行多个推拿项目，并持续较长时间，甚至贯穿整个住院过程。
检查内容包括：查看病历中的病程记录和会诊记录，以判断康复治疗及理疗服务项目的使用是否合理。
计费问题
1.串换收费：指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将未列入医疗服务收费的项目串换成收费目录内项目进行收费。
违规举例：
· 健康教育串换收取引导式教育训练；· 中药熏洗治疗串换成中药熏药治疗；· 可见光治疗串换超激光疼痛治疗；· 穴位贴敷疗法与贴敷治疗相互串换。2.重复收费：指对某一项诊疗服务项目按多个项目进行收费。
违规举例：
· 对“针刺运动疗法”同时收取“普通针刺”和“运动疗法”费用；
· 同时收取每日不得同时收费的灸法（如艾柱灸、艾条灸、艾箱灸）费用。
3.分解收费：指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将某一项目的费用分解成多个项目进行收费，或将一个治疗时间段内实施的康复治疗项目分解为多个项目收费。
4.虚（多）记费用：指医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品耗材进行收费，或收费数量超过实际开展、使用数量，实际治疗数量与医嘱、收费不符。
在虚构诊疗服务的情况下，部分医疗机构通过免收个人自付费用、车接车送、免费吃住、赠送礼品或返还现金等方式招揽病人，最终将费用转嫁至医保基金。
5.无医嘱或诊疗记录收费：指违反医疗服务项目及价格收费政策中关于“提供各项医疗服务必须严格按医嘱要求或护理记录进行，无医嘱要求或护理记录的服务项目不得收费；监护（监测）收费必须提供监护（监测）记录、监护（监测）结论报告等依据”的规定。
在康复诊疗过程中，无医嘱记录、护理记录、检验报告、影像报告、其他诊疗记录，或存在大量治疗记录缺失、不完整的情况下进行医保结算。
6.超标准收费：指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，发生超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超限定次数、超限定价格、改变计价单位等收费并进行医保结算。
违规举例：
在物理治疗中，以每部位、每照射区、每肌肉或每神经为计价单位的项目，每人次最多按3个计价单位收费。
原标题：康复科飞检罚单公布！中医、康复理疗这5条违规红线，医保局必查！
来源 | DRG学堂
编辑 | 崔秀娟 买晓飞
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